原创《问题解决疗法对维持性血液透析患者质量的影响》
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闻春月1 陈文莉 2
1 湖北中医药大学第一临床学院 湖北省武汉市 430061 2 武汉市中心医院肾内科 湖北省武汉市 430000
【摘 要】目的：探讨问题解决疗法对维持性血液透析患者生存质量的影响.方法：选择在我院透析中心维持性血液透析（MHD）3 个月以上患者 80 例,按随机数字表法分为 2 组各 40 例,对照组实施常规治疗,干预组在对照组基础上加以问题解决疗法干预,干预周期为 3 个月,使用肾病生存质量量表（KDQOL- TM 量表）比较干预前后 2 组患者生存质量水平.结果：干预三个月后,干预组生存质量总评分高于干预前及对照组,且差异有统计学意义（P<0.05）,其中在心理健康领域的评分增长显著.结论：问题解决疗法可以改善维持性血液透析患者生存质量,可能是通过提高患者的应对技巧及解决问题的能力,提高心理健康相关领域的生存质量有关.
【关键词】问题解决疗法；血液透析；生存质量；KDQOL- TM 量表
终末期肾病（End stage renal disease,ESRD）是威胁人类健康的重要疾病之一,由于的限制,血液透析和腹膜透析成为主要的治疗手段,近年来随着腹透和血透技术的不断改进,透析患者生存率越来越高,有效改善透析患者的生存质量成为临床工作者愈发关注的问题.生存质量是一个综合性的评价指标,评测生存质量有利于判断 ESRD 患者的治疗效果,掌握患者生理、 心理、 社会等各方面的综合情况,从而选择正确的治疗方案,并能判断患者的预后[1] .KDQOL- TM量表是国际上一种专门用于评估透析和肾脏病患者生存质量的量化表,其结果能比较合理和全面地反映透析患者的生存质量[2] .问题解决疗法（Problem-solving Therapy,PST) 旨在增进患者的问题解决能力,建立良好的人际关系,培养积极的社会适应能力,是一种短程心理治疗理论技术[3] .本研究将 PST应用到 MHD 患者的干预中,对其生存质量起到积极影响,现汇报如下.
1 资料与方法
1.1 对象与方法
我 院 血 透 中 心 MHD 患 者 80 例,其 中 男 44 例, 女 36 例, 年 龄 20 ～ 60岁, 平 均 年 龄（50.12&plun;14.23） 岁, 透 析龄（33.14&plun;16.62） 月. 纳 入 标 准： 年 龄20 ～ 60 周岁；意识清楚；临床诊断为慢性肾脏病 5 期且行规律血液透析治疗 >3 个月；有阅读能力且自愿参加并签署知情同意书.将 80 例 MHD 患者,按随机数字表法分为2组各40例, 对照组实施常规治疗,干预组在对照组基础上加以 PST 干预,干预周期为 3 个月,并使用 KDQOL- TM 量表分别评估干预前后 2 组患者生存质量水平.PST 干预：成立由肾脏病专科医师和护士组成的教育指导团队 （其中医生2名,营养师 1 名,护士 8 人）,经过专业的培训,学习 PST 干预流程及操作规范,分工协作,共同管理干预组患者.具体操作分为以下六个步骤：（1）向患者介绍治疗的目的与 PST 在慢性病中的应用,取得患者的信任与配合, 解释日常问题、 压力、 情绪、疾病的症状、病人的应对反应之间的联系；（2）界定问题和确立目标：研究者通过与患者的深入访谈,了解患者心理、生理及家庭社会状况,并详细了解每位患者当下透析方案、水盐控制情况、营养状态、钙磷代谢问题、血管通路维护情况、常见并发症的控制状态等, 根据每位患者的情况,指导患者列出希望得到解决的问题,如果问题多于一个,选择当前最重要的一个；如果认为这个问题太大,将其分解为若干个相对独立的部分,将它们按问题解决的重要程度排序,先关注最为重要的部分.确立目标,研究者积极引导协助患者确定自己的目标,包括近期达到的目标和长远目标,目标的确立要遵从适度原则,不能定的太高,以致无法达到而灰心失望,也不能定的太低,以致解决问题的效果不明显.（3）集思广益解决方案：研究者召集患者及其家属、病友、医生、营养师、护士组成一个小组,应用头脑风暴法进行讨论,将大家思路打开,从而产生尽可能多的解决方案.（4）评估和选择解决方案：确立最优方案,研究者与研究对象对产生的每一个解决方案进行评价,指出各个方案的优缺点,可能带来的益处及会遇到的障碍,以一个可行方案为基础,汇总其他方案的可取之处,形成一个最优方案. （5）实施方案：研究者将最优方案分解成几个实施步骤,每完成一个步骤,就打勾,直到所有步骤全部完成,在这个过程中,患者积极参与,医护与家属鼓励患者坚定付诸实施.（6）评估方案：评估初效,调整方案并反馈到下一次行动中.
1.2 KDQOL- TM 表内容及评估方法
KDQOL- TM 表包含 11 个领域 43 项的肾脏病和透析相关生存质量（KDTA）和 8 个领域共 36 项一般健康相关生存质量 (-36) 两部分,其中 KDTA 包括：症状与不适（SPL）、肾脏病对日常生活的影响（EKD）、肾脏病给生活带来的负担（BKD）、工作状况（WS）、认知功能（CF）、社交质量（QSI）、性功能（）、睡眠（Sleep）、社会支持（SoS）、透析医护人员的鼓励 （DSE） 、 患者满意度1项.-36 包括：体能（PF）、体力所致的工作和生活受限 (RP)、情感所致的工作和生活的影响 (RE)、社会功能 (SocF)、情感状况 (EWB)、疼痛 (Pain)、精力状况 (Energ),总体健康状况 (GH) [2] .生存质量的评分按照 KDQOL- TM 1.2 量表的计分规则[2] ,经数据转换计算量表的原始得分,再计算总分和各个领域的最终得分, 范围0～100分,分值越高,代表生存质量越好.
1.3 统计学方法
应用SPSS 22.0软件进行统计学分析,计量资料采用均数 &plun; 标准差（ ）表示,2 组计量资料之间的比较组间采用独立 t 检验,组内采用配对 t 检验,检验水准α等于0.05,P<0.05 为差异有统计学意义.
2 结果
干预前对照组、干预组生存质量总评分及各领域评分相比差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后对照组、干预组生存质量总评分相比差异有统计学意义（P<0.05）；干预组干预前后生存质量总评分相比差异有统计学意义（P<0.05）.具体各领域评分见表 1.
3 讨论
与 ESRD 相关的治疗方案通常导致患者生活方式的改变,同时对患者和照顾者也有极高要求.透析治疗的独特性给患者带来了各种挑战, 包括改变日常睡眠模式、饮食、液体摄入限制、药物服用依从以及社会角色和关系的改变. 对透析患者来说,无法解决与治疗相关的一些变化可能会带来致命的后果.如果不能发展出更适应的应对方式,则更有可能继续经历心理痛苦的症状,严重影响生存质量[4] .PST 提供了一个理论基础,使临床医生能够帮助患者识别更适应的应对方式,从而使患者能够有效地应对这些挑战.PST 还增进了患者与临床工作者间的相互信任和尊重,许多透析患者能够在出现不良应对或生活质量下降的情况下,与管辖医生建立关系,增加早期干预的机会.干预后干预组生存质量总评分高于对照组,且差异有统计学意义（P<0.05）,说明 PST 可以有效提高患者生存质量.从表 1 可以看出干预后干预组在 CF、QSI、SoS、EWB、RE、SocF领域评分较对照组增长且差异有统计学意义（P<0.05）.分析原因是接受 PST 干预的患者比未接受 PST 的患者更有可能从积极的方向感知问题,对所面临的问题有更清楚的认知,并使用积极的应对技巧,从而提高 MHD 患者解决问题的能力和心理健康相关的生活质量.同时 PST 极大的发挥了患者主观能动性,鼓励患者在出现问题后积极主动寻求帮助,寻求解决办法,主动与家属及医务人员沟通联系,这都有利于患者心理健康、情感相关的生活质量的改善.有研究发现对维持性血液透析患者实施个体化干预的同时,对患者及其主要家庭成员实施集体化干预,能更好的改善患者的生存质量[5] .这说明 MHD 患者与其照顾者保持有效的沟通是有必要的,而 PST 恰巧提供了这一机会.本次研究通过 PST 干预疗法,从患者现实问题的解决和正常的社会适应入手,注重来访者解决问题能力的发展和主动应对现实的心理经验的积累,提高患者的应对能力,在一定程度上有效控制了患者的临床症状,进而提高患者的生存质量.本研究通过 3 个月的 PST 干预,40 例 MHD 患者生存质量总评分明显升高,且差异有统计学意义（P<0.05）,说明 PST 能在一定程度上提高 MHD 患者生存质量,可以临床推广应用. 本研究是小样本、 单中心、 短周期干预,亦有一定的局限性,未来在不同的人群中进行大规模的试验是有必要的,未来的研究应当扩大样本量,延长随访时间,以观察问题解决疗法对 MHD 患者远期效果.
（通讯作者：陈文莉）
血液透析论文参考资料：
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