原创《响水县城乡居民医保整合信息化管理之》
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摘 要：今年是我市城乡居民医保整合之年,城乡统一的居民基本医疗保险制度是、省、市的要求,是惠民利民的重要民生工程.按要求我县将于2017 年底前完成城镇居民基本医疗保险( 以下简称“城镇居民医保”) 与新农合的制度整合.目前,我县城镇居民医保管理信息系统和新农合管理信息系统,分别为我县城镇居民医保及新农合提供信息化服务.因此,做好城镇居民医保管理信息系统和新农合管理信息系统的整合已成为城乡居民医保整合的重要环节.
关键词：响水县；城乡居民医保整合；信息化管理
中图分类号：F840.684 文献识别码：A 文章编号：1001-828X(2017)027-0496-01
一、我县城乡居民医保的差异
( 一) 覆盖范围不同.城镇居民医保参保对象为我县范围内未参加城镇职工医保的所有城镇居民.新农合参保对象为农村居民及居住在乡镇的城镇居民.
( 二) 筹资政策不同.实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式.目前我县城镇居民医保和农村合作医疗个人筹资额及政府补贴额均存在较大差异.
( 三) 保障待遇不同.由于筹资水平之间的差异,我县城镇居民医保和新农合保障待遇也存在较大的区别.1. 门诊补偿比例、住院费用起付线、住院政策补偿比以及补偿封顶线等均有所不同.
2. 我县城镇居民医保和农村合作医疗中大病保险业务分别有中国人寿和太平洋保险公司办理,赔付方法等也由两家公司分别制定.
3. 按病种付费( 包含重大疾病),病种类型以及补偿标准存在区别.
( 四) 城乡医保目录不同.城镇居民医保和农村合作医疗分别使用各自的医保药品、诊疗项目、医疗服务目录.
( 五) 定点管理不同.全县医疗机构现已全部纳入城乡居民医保定点医疗机构,部分药房已纳入城镇居民医保定点,农村合作医疗定点未将任何一家药房纳入其中.
( 六) 基金管理不同.城镇居民医保和农村合作医疗分别使用不同城镇居民医保基金财政专户和新农合基金财政专户,确保收支分开,保证基金安全.
二、如何建立我县城乡居民医保信息化系统
目前,我县城镇居民医保使用的是基于国家社会保障系统即“金保工程”的医保系统,我县新型农村合作医疗使用卫坤特公司开发的响水县新型农村合作医疗管理系统.城乡居民医保整合后,我县城乡居民医保将统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理,将形成新的适用于统一的城乡居民医保的信息管理系统.新的城乡居民医保系统将实现居民医保、大病保险、医疗救助与医院HIS 系统的相容相同.
( 一) 在城乡居民医保整合的背景下,为实现两种医保管理信息系统的合并运行,首先要深入研究医保制度整合政策、充分分析两种医保信息系统优劣来确定合并后的应用系统的功能架构[1].
( 二) 关键环节处理
1. 参保信息处理.并轨后的城乡居民医保信息系统首先应满足两类人口参保人员信息的处理,要能够识别城镇居民、农村居民、五保户、低保户等特殊人群,同时要保证所有参保人员信息准确无误与系统人员身份信息一致,不可出现参保人员为空或家庭成员使用同一号码甚至出错的现象.
2. 年度个人补偿信息.目前城镇居民医保和新型农村合作医疗补偿力度和年度补偿封顶线均不相同.整合后的城乡居民医保将采用同一补偿标准、同一的补偿封顶线,整合的系统将依据新的补偿标准进行设置,实现手工审核到电子化审核的转变,保障群众利益.我县城镇居民医保和新型农村合作医疗大病保险工作分属两家不同保险公司,整合后我县将按照市级要求统一城乡居民医保大病保险工作,不但统一承办机构更要统一赔付标准.因此,整合后城乡居民医保系统与大病保险的数据接口也将按规定进行改变.
3. 医疗机构补偿信息.目前城镇居民医保和新型农村合作医疗分别使用不同接口与医院HIS 系统对接,整合后的城乡居民医保系统将采用统一接口与HIS 系统对接.做到已统一的病种控费、付费方式对医疗机构进行管理.从而做到实时传输患者就诊信息、补偿信息等,对医疗机构实行实时监控.
4. 医保基金管理.解决城乡居民医保基金的统一管理,首先应当确保相同的个人筹资和政府补贴标准,其次要保证相同的资金筹集时间.目前城镇居民医保采用随时参保,半年后生效使用的方式,新型农村合作医疗则采取就医时滚动筹资和每年年底筹资相结合的方式进行筹集参保资金.整合的城乡居民医保将不再使用滚动筹资的方式,而全部使用集中缴费参保的方式筹集资金.5. 其他问题处理.整合后城乡居民医保系统还存在很多其他问题的处理.例如,目前城镇居民医保采用的是全国统一的社会保障卡,新型农村合作医疗则使用县内使用的响水县新型农村合作医疗卡.整合的城乡居民医保将使用统一制卡设备,改换相同医疗卡.其他的药品目录、诊疗目录、疾病诊断等也将使用相同编码进行统一管理.
三、结语
城乡居民医保与新农合的整合工作关系着全县广大群众的切身利益,信息系统的整合工作,要求我们做好软件系统、硬件系统、网络系统、硬件系统以及数据移交等工作,实现两项保险业务的协同、信息的共享.
参考文献：
[1] 李亚子, 虞昌亮, 吴春艳, 汪和平, 凌道善. 新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险制度整合中信息系统整合技术路线研究. 中国卫生经济,36(1).
信息化管理论文参考资料：
本文结论:上述文章是一篇关于信息化管理方面的大学硕士和本科毕业论文以及城乡居民和医保和响水县相关信息化管理论文开题报告范文和职称论文写作参考文献资料。
