循证护理类本科论文怎么写和循证护理在PICC置管中导管异位的预防和处理中的应用有关自考毕业论文范文

《循证护理在PICC置管中导管异位的预防和处理中的应用》

本文是循证护理类硕士学位毕业论文范文和管中和导管和异位方面本科论文怎么写。

摘要目的：探讨循证护理在PICC置管过程中导管异位的预防和处理中的应用效果.方法：对122例PICC置管患者,积极查询预防和处理导管异位的科研资料和循证证据,根据患者实际情况转化为临床证据并实施,监测实施效果.结果：122例置管患者中6例发生导管异位并成功复位,异位发生率为4.9%,复位成功率100%.结论：将循证护理应用于PICC置管中导管异位的预防和处理,降低了异位发生率,避免了复位的随意性、盲目性,提高了复位的成功率.

关键词循证护理；PICC导管异位；预防和处理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.15.050

循证护理是护理人员审慎、明确、明智地应用最佳科学证据,并使之与熟练的临床知识和经验相结合,在某一特定领域作出符合患者需求的护理决策的过程［1］.经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）现已广泛应用于临床,而置管时导管异位是常见问题［2］.经上肢穿刺的PICC导管尖端的理想位置在上腔静脉下1/3或上腔静脉与右心房连接处为最佳,导管尖端在上腔静脉以外则为异位,发生率为6%~10%［2］,其中颈内静脉异位约占总异位的72.73%［3］.导管异位增加了置管风险,容易发生血栓、液体渗漏、肢体肿胀、堵管、静脉炎等风险,而且多次调整易致感染.所以在PICC置管过程中如何预防导管异位和异位后及时有效地复位至关重要.我科运用循证护理积极查找相关科学证据,并运用于实践,降低了异位发生率,提高了复位的成功率,减轻患者痛苦,现报道如下.

1临床资料

2015年2月~2017年2月在我科行PICC置管患者122例,材料均采用美国巴德三向瓣膜式4FrPICC导管,均经胸部X线摄片诊断PICC导管头端位置.本组共发生导管异位6例,异位发生率为4.9%.其中男5例,女1例.年龄30~77岁,平均（56.6&plun;20.5）岁.均予及时有效复位,复位成功率100%.

2循证护理

循证护理通过寻求最佳临床证据为临床护理实践中的决策提供可靠依据［1］.包括5个具体步骤：（1）寻找临床实践中的问题.（2）进行相关文献的系统综述,寻找外部证据.（3）审慎评审科研证据的有效性.（4）转化证据,制定护理计划.（5）实施护理计划,监测实施效果.

2.1成立PICC循证护理小组、提出循证问题PICC循证护理小组由护士长及两名质控组长组成,均受过PICC相关培训并取得培训合格证书,1名本科学历护士,具有扎实的英语、统计学知识基础.小组成立后提出循证问题：PICC导管异位的预防、复位选择的时间、复位方法3个问题.

2.2循证查询

2.2.1导管异位的预防资料查询（1）置管血管的选择.张红等［3］发现异位发生率分别为贵要静脉<正中静脉<头静脉,贵要静脉直、粗,静脉瓣少,头静脉进入腋静脉角度大,分支及静脉瓣多,易发生异位,正中静脉部分走向贵要静脉,部分走向头静脉,故异位率在两者之间.所以在置管时首先选择贵要静脉,其次选择正中静脉,最后选择头静脉.（2）导管置入长度的测量.导管置入过深可导致导管异位于右心房或右心室；导管置入过短则可导致导管异位于头臂静脉,两者均与体表测量方法不准确有关［4］.置管前正确测量置管长度可以预防导管异位.（3）穿刺时患者体位的摆放.送管过程中,当导管头端到达患者肩部时,嘱患者头转向穿刺侧手臂,下颌靠近肩部,以便导管顺利进入上腔静脉.置管时,将穿刺侧上肢摆放与躯干呈45°~89°,使腋静脉与胸腹壁静脉的夹角变小,从而阻断导管在腋静脉处的异位［4］.韩中秀等［5］在初始置管时置管侧手臂外展90°,在送管15 cm时,穿刺侧肢体伸直上举,与颈部角度<30°,异位颈内静脉发生率减少,患者舒适度增加.所以在送管过程中,正确把握上肢与躯干的夹角角度,可以预防导管异位入颈静脉或腋静脉.（4）局部血管解剖异常.肿块压迫、上腔静脉压力增高、局部解剖变异等因素可导致导管颈内静脉异位［6］.置管时可用B超探头探查颈静脉,一旦发现异位及时处理,减少感染的发生.

2.2.2导管异位复位时间的选择置管后胸部经X线检查确认导管异位,应马上进行复位.正位处理必须由具备PICC置管资质的护士在置管后2 h内完成.

2.2.3导管异位复位方法的选择（1）导管过深或过短. 石英等［4］采用先评估导管过深或过短的长度,再在无菌操作下将误入部分缓慢退出,或部分推进,重新固定.（2）导管异位入腋静脉. 将穿刺侧手臂与躯干呈45°~89°,减小腋静脉与胸壁静脉的夹角,阻断腋静脉异位.（3）导管异位入颈静脉. 袁丽等［7］采用呼吸配合置管法,提高送管至静脉角（锁骨下静脉与颈内静脉汇合而成）时颈内静脉的血流速度,从而减少颈内静脉异位的发生.宋敏等［8］采用指压法阻止导管异位入颈内静脉,方法为用示指、中指、无名指并拢后在锁骨上缘内1/2段用力向下按压锁骨上窝至最底部.宋敏等［9］根据按压原理自制按压器,有效避免PICC异位入颈静脉.黄珑玲等［10］采用超声探头压迫法也能有效预防异位入颈静脉.王碧芸等［11］在PICC操作导管送入20 cm时将导丝外撤 5 cm,联合按压颈内静脉后送管,有效降低了导管异位的发生率.复位时嘱患者取端坐位,采用边推注生理盐水边送导管方法,将导管随回流心脏的静脉血液送入上腔静脉.魏素臻等［12］在X线透视引导下,采用将导管回撤后边快速输液边缓慢送管的方法,顺利将导管调回上腔静脉下端.仇晓霞等［13］在数字减影血管造影技术（DSA）进行导管复位处理,收到满意效果.

2.3审慎评审、转化证据,制定计划本组患者均在置管前认真选择血管、正确测量长度、重视肢体位置的摆放和患者转头低下颌的配合,有效地降低了异位发生率,但仍有6例患者发生异位,其中经右肘下贵要静脉穿刺者3例均异位于颈内静脉,经右头静脉穿刺者1例先异位于颈静脉,复位后又异位于腋静脉,经左肘下正中静脉穿刺者1例异位于腋静脉,经左肘上贵要静脉穿刺者1例异位于颈内静脉.分析异位发生的原因,前5例患者与穿刺时患者的配合程度及肢体的摆放因素有关,又因科室未配备床边B超而未能及时发现异位；最后1例患者采用床旁B超置管,及时发现导管异位,多次复位无效,考虑与局部血管解剖异常有关.所有患者一旦诊断异位应及时采取复位措施.方法可按上述循证资料由易到难进行操作.

2.4循证实施效果本组中前5例患者给予患者及家属充分的告知,建立无菌屏障,将导管退至20 cm,在无菌状态下在导管内轻轻插入未被污染的导丝,根据异位的部位严格摆放体位,嘱患者尽力转头低下颌,插入导管至测量的刻度,退导丝抽回血,封管.其中4例患者X线提示导管尖端进入上腔静脉下1/3处,复位成功.1例原异位至颈内静脉的患者再次异位至腋静脉,将导管退至肩峰处刻度-2 cm,采用10 ml注射器边推注生理盐水边插管的方法,复位成功.最后1例患者置管过程中B超探及导管尖端位于颈内静脉,多次采取缩小上肢与颈部的夹角、采取端坐位、退部分导丝置管、10 ml注射器边推注生理盐水边置管、腹式呼吸、指压或联合B超探头压迫颈内静脉入口等方法,都无法将导管送入上腔静脉,考虑患者有局部血管解剖异常,采用在X线透视引导下复位.复位时X线透视提示患者左侧静脉角大约呈90°,左锁骨下静脉与头臂静脉也约呈90°夹角,将导管连无菌导丝退至颈内静脉入口外2 cm处,嘱患者转头低下颌,将上肢摆放于与颈部30°夹角处,助手将导管末端连接10 ml生理盐水注射器,采用>3 ml/s推注速度推注生理盐水,同时置管者顺势将导管送入头臂静脉.但是继续送管后发现导管中间段在颈内静脉内反折,再次退管至反折消失的位置,加大注射器推注力度再次送管,终于将导管送入上腔静脉下1/3处,经X线透视发现导管通过锁骨下静脉后呈阶梯样下行,怀疑有左上腔静脉畸形的可能,经心脏彩超证实导管尖端位于右上腔静脉内.

3体会

在实践工作中用循证的眼光看待实际问题,积极查询科研资料和循证证据,并根据患者实际情况转化为临床证据,制定可以实施的计划,监测实施效果在临床中已被广泛应用.PICC导管异位是是PICC置管早期的并发症之一,置管过程中有效地预防导管异位和及时有效地复位可避免其他并发症的发生.我科将循证护理应用于PICC置管中导管异位的预防和处理,减少了异位的发生,避免了复位的随意性、盲目性,提高了复位的准确率,收到满意效果.我们将继续用循证护理的方法应用于PICC置管后其他并发症的观察与护理中,不断积累经验,为临床服务.

参考文献

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［2］金静芳,陈春芳,赵锐祎,等.经外周穿刺置入中心静脉导管异位处理方法的研究进展［J］.中华护理杂志,2013,48（2）：184-187.

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［4］石英,李艳华,易建华.PICC导管异位的预防与正位处理研究进展［J］.护理学报,2014,21（2A）:21-24.

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［7］袁丽,陆勤美,王翠兰,等. 呼吸配合在减少PICC置管异位中的应用［J］.中华护理杂志,2014,49（4）：498-502.

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［10］黄珑玲,蔡志云,郭琛.B超探头压迫法在阻止PICC导管异位入颈静脉中的效果观察［J］.当代护士,2016（5）：81-82.

［11］王碧芸,赵锐祎.部分导丝外撤联合按压颈内静脉减少PICC导管异位的效果观察［J］.护理学报,2015,22（4）:54-55.