原创《防止腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的心得》
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摘 要：目的：探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）胆道损伤的原因、预防措施及治疗方法.方法：回顾275 例LC 术所致的胆道损伤.结果：本组275 例术中无胆道损伤发生.结论：LC 中致胆道损伤的原因是多方面的,有客观因素,也有主观因素,但通过预防和及时处理,可以减轻和减少其发生.
关键词：腹腔镜胆囊切除术；胆道损伤；心得体会
与传统的开腹胆囊切除术相比,腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优势,随着手术技术的娴熟和手术器械的不断完善,LC 已基本代替开腹胆囊切除术成为一种标准的手术方式.近年来,随着腹腔镜胆囊切除术逐渐取代传统开腹胆囊切除术,LC 已经成为了医源性胆道损伤的最主要原因.国外大宗病例统计的LC 胆道损伤的发生率为1.39%-0.64%；国内的发生率为0.24%.我院自2007 年1 月—2013 年12 月,在LC 中使用冲吸法显露肝总管避免胆道损伤.现将结果报告如下.
1 临床资料
本组共275 例,男182 例,女93 例；年龄23-81 例.其中胆石症195 例,胆囊息肉56 例,胆囊结石合并息肉7 例,慢性胆囊炎17 例.46 例既往有腹部手术史.
2 方法
平卧位,气管插管全麻.采用3 孔法,脐下做放射状切口,以气腹针建立气腹,用10mm 的套针穿刺腹腔,置入腹腔镜,探查腹腔.直视下在剑突下及右中腹置入二个套针,剑突下套针为主操作孔,右侧一个置入抓钳,抓胆囊体.改头高脚低左侧卧位,把胆囊颈牵向右上方,显露胆囊三角；在肝十二指肠韧带前壁用分离钳打开鞘膜,然后用普通冲洗器推拨组织,直至有一条蓝色管道结构显露出来.经辨认确定为肝总管和胆总管后再行胆囊切除,夹闭胆囊管并切断,游离、夹闭、切断胆囊动脉,用电凝钩自颈部向底部烧灼胆囊床,冲洗胆囊床并止血,完成胆囊切除.
3 结果
本组275 例术中无胆道损伤发生.2 例中转开腹,因为严重的腹腔粘连,胆囊三角显露困难.1 例术后出现并发症均为戳口出血,局麻下缝合止血.
4 讨论
胆道损伤是LC 较为常见且后果严重的一种并发症.胆道解剖结构显露不清、术者缺乏训练及胆道解剖结构的变异是胆道损伤的主要原因.胆道损伤的形式一般以胆管、肝总管横断最为常见,占胆道损伤的61%-77.5%,发生的主要原因是胆道结构显示不清将胆总管或 肝总管误当做胆囊管切断,因此正确辨认三管结构在整个手术中显得非常重要.冲吸顿性解剖法能比较容易显露出肝总管而且不至于在分离中损伤胆管,因为它是顿性分离方法.
使用冲洗器作为主要工具有以下3 个原因：①冲洗器上没有锐利结构,在分离过程中不易损伤血管、胆管,冲吸过程较为安全.②在分离过程中可以利用他的冲吸功能反复冲洗,保持手术野清楚.③不需要频繁更换器械,便于快速显露肝总管.冲洗器是腹腔镜的常规器械,不需要另外添置器械.用冲吸顿性解剖法显露肝总管的操作并不复杂,先在肝十二指肠韧带前壁进行推拨冲吸,一般经过2-3 次推拨冲吸即可显露出肝总管前壁.一般不需要讲肝总管完全解剖出来,只要能根据前侧壁判断出肝总管即可结束此操作.若经过反复推拨冲吸仍未看到肝总管结构,应提高警惕,很可能将肝总管或胆总管误认为胆囊管.
国外文献通常认为当解剖结构辨认不清时应通过术中超声技术或术中胆道造影检查正确辨认胆道结构.Machi 等在多中心回顾性研究中认为LC 术中超声应该常规应用,它可以帮助手术医师分辨清胆道的结构,其成功率达98%,对于术中超声无法顺利应用的患者,可以再选择胆道造影或者中转开腹,能够有效地避免胆道损伤的发生.但是无论是胆道造影还是术中超声,都需要额外添加设备,并且增加手术时间与操作的复杂程度,国内一般医院并不具备这项条件,本研究中对于术中难以辨别胆道结构的患者均选择中转开腹.
5 结语
综上所述,值得一提的是,修复术尽量不要由造成损伤的医生来操作,应该由有经验的胆道外科医生修复,否则会增加手术的风险性.国外曾对 88 例胆管损伤的回顾性分析,由损伤医生行修复术的成功率为 17%,而由有经验的胆道外科医生修复的成功率为 94%,两者的病程分别为 222 d 和 78 d.有经验的胆道外科医生能更好的对损伤情况进行准确判断,娴熟的手术技巧更能确保修复的成功概率,降低术后并发症的发生率和病死率.总之,外科手术并发症的发生有其必然性,LC 也不例外,虽然无法避免,但必须尽最大可能降到最低,必须警惕,及时发现,尽早预防,规避医疗风险,才能使腹腔镜胆囊切除术得到最大程度的发展及普及.
参考文献：
[1]汪奇,孙诚谊,潘耀振. 腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的临床分析[J]. 肝胆外科杂志,2013,（05）：361-363.
[2]吕富欣,邰升. 腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的外科治疗与预防的新进展[J]. 哈尔滨医科大学学报,2011,（03）：294-296.
腹腔镜论文参考资料：
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