原创《《外台》茯苓饮治疗慢性胃炎（痰饮停胃证）的经验总结》
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1 历史源流
《外台》茯苓饮首次记载于唐代? 王焘所著的《外台秘要》,后被收录于《金匮要略? 痰饮咳嗽病脉证并治》附方中：“外台茯苓饮治心胸中有停痰宿水,自吐出水后,心胸间虚,气满,不能食,消痰气,令能食.”方药组成为茯苓、白术、人参各三两,枳实二两,陈皮二两半,生姜四两.据《医宗金鉴》所记载：上、中二焦气弱,水饮入胃,脾不能输归于肺,肺不能通调水道,以致停积为痰,为宿水.吐之则下气因而上逆,虚与气结,满不能食.[1] 该方以人参、白术共为君药,以补中益气,助运水湿；茯苓、枳实共为臣药,以发挥茯苓之逐水,枳实之破气除满,《药品化义》言,茯苓为“最为利水除湿之要药,书曰健脾,即水去而脾自健之谓.”[2]；陈皮、生姜共为使药,以健脾和胃,温中止呕.从方剂组成的角度看,茯苓、白术、人参则是取其四君子之义,主健脾利湿益气,而枳实、陈皮在健脾的基础上增添了行气之功效,调畅了脾胃的气机,调整了气机升降的枢纽,最后酌加生姜温中健脾,亦符合《金匮要略》中“病痰饮者,当以温药和之”之观点.《外台》茯苓饮虽为攻补兼施之治法,但在临床应用中应注意方中攻补的比例,参术苓为补,橘枳姜为攻,根据虚实比例动态调整,当仿照后世枳术丸比例,如补多则多用参术,攻多则多用橘枳姜,达到标本兼治,更加看重远期疗效.[3] 本方主治太阴病,多应用于痰饮水湿停聚于心胸,影响胸中气机之通畅,而出现的咳痰喘症的治疗.
2 导师经验
导师贾秋颖教授曾跟随胡永盛教授出诊多年,在临床治疗上颇有心得,胡老主张“两天并补,以脾为主”,认为脾胃为气机升降之枢纽,因此在治疗疾病时要着重重视脾胃的功能.目前对于胃脘痛的证候分类多为肝胃不和证、脾胃虚弱证、脾胃湿热证、胃阴不足证以及胃络瘀血证几个分型,导师熟读经典,在临床实践应用中,发现一大部分患者的临床表现为胃痛,上腹部胀满不适,反酸,恶心、呕吐清水痰涎,嗳气,纳呆,倦怠乏力,便溏等,结合舌脉,考虑为中焦虚寒,而痰饮水湿内停于胃,故自行总结为痰饮停胃证,根据六经辨证,异病同治,可应用《外台》茯苓饮治疗.因本病为太阴病,中焦虚寒为病理基础,陈皮归肺脾二经,味苦、辛,性温,有理气健脾,燥湿化痰之功效.冯世伦教授,国家级名中医,根据多年临床经验提出可适当加大陈皮剂量,以15-30 克效果较佳.[3]因而方中可适量增加陈皮用量,以提升药物疗效.
若患者痛甚,加木香以行气止痛；反酸、烧灼感甚,加海螵蛸、瓦楞子以抑酸；纳呆加焦三仙；大便稀溏则加薏苡仁；大便干则加桃仁、火麻仁；肠鸣、腹泻加甘草等.
3 验案举例
（1）患者任某,女,48 岁,初次就诊日期2017 年7 月23 日.患者胃脘部疼痛伴胀满不适5 年,伴恶心、呕吐清水痰涎半年余.
刻诊见：胃脘部疼痛伴胀满不适,恶心、呕吐清水痰涎,偶有反酸,喜温喜按,遇冷加重,嗳气,头晕,心悸,形体消瘦,面色晄白,疲乏无力,口干,大便略稀,偶有肠鸣,纳差,眠差,舌质淡红,苔白根部腻,脉沉弱.
处方：《外台》茯苓饮加减
茯苓 20 克,党参 10 克,炒白术 20 克,枳实 20 克,陈皮 15 克,生姜 4 片,炒酸枣仁 25 克,甘草 10 克.7 付,水煎服.
1 周后患者于门诊复诊,患者自述服药后恶心及呕吐感减轻,胃脘部畏寒感有所缓解,头晕及心悸均有所减轻,排便有所改善.上方加入木香 10 克,陈皮用量加至20 克,以加强其理气止痛之功效.继续服用7 付,水煎服.
三诊：服药后胃脘部疼痛伴胀满不适减轻,但仍有反酸,眠差,纳呆,余均有缓解.
舌质淡,苔根部略腻.故调整处方,继续应用《外台》茯苓饮加减：茯苓 20 克,党参 10 克,炒白术 20 克,枳实 20 克,陈皮20 克,生姜 4 片,木香 5 克,海螵蛸 10 克,焦三仙 15 克,炒酸枣仁 25 克,甘草 10 克.7 付,水煎服.
（2）患者徐某,女,33 岁,于2018年3 月15 日就诊.患者因长期贪凉饮冷,出现胃脘部胀痛不适半年,伴咳嗽、咯白色痰2 个月.
刻诊见：胃脘部胀痛不适,进食后加重,打嗝,偶有恶心、未吐,咽部异物感,咳嗽、咯白色痰,量多,清晨较重,精神倦怠,纳少,眠可,便秘,4-5 日1 行,舌体胖,舌质淡,苔薄白,脉滑.
处方：《外台》茯苓饮+ 半夏厚朴汤加减
茯苓 20 克,党参 15 克,炒白术 30 克,枳实 10 克,陈皮 15 克,生姜 4 片,厚朴10 克,紫苏梗 10 克,木香 10 克,黄芪 10 克,桃仁 10 克,焦三仙 20 克.7 付,水煎服.
二诊：服药后胃脘部胀痛减轻,痰量减少,精神状态稍有改善.上方加入枇杷叶 10 克以清肺化痰,黄芪加至15 克,以加强益气之功效.7 付,水煎服.
三诊：服药后患者自觉胃脘部胀痛不明显,咳嗽、咯白色痰减轻,痰少易咯,无恶心、呕吐,咽部异物感好转,便秘有所改善,纳眠可.舌体正常,舌淡红,苔薄白,脉小滑.上方加入佩兰 10 克,用以芳香化湿,余不变.7 付,水煎服.
（3）患者白某,男,50 岁,初次就诊日期为2018 年4 月3 日.因工作原因长期饮用凉啤酒,且进食不规律,间断出现胃脘部疼痛不适20 余年,加重伴恶心,呕吐清水痰涎,反酸半月余.
刻诊见：胃脘部疼痛不适,饮用凉啤酒及吹空调后加重,腹胀,按之则减,恶心,呕吐清水痰涎,反酸,嗳气频作,疲乏无力,畏寒怕冷,头昏沉,心慌,口干不欲饮,偶有清稀白痰,纳差,眠差早醒,肠鸣,大便溏稀,舌体胖大,舌质淡白,苔白厚腻.
《景岳全书? 心腹痛》有言：“痛有虚实……可按者为虚,拒按者为实”,该患者按之则胀满减,为脾虚之象,脾胃功能虚弱,运化无力,进而纳差,脾胃不和,气机枢纽升降失常,故郁于中焦,脾气不升,胃气不降,则嗳气频作.
处方：《外台》茯苓饮加减
茯苓 20 克,党参 10 克,炒白术 20 克,枳实 15 克,陈皮 15 克,生姜5 片,沉香5 克,白芍 10 克,甘草 20 克,大枣 5 枚,炒酸枣仁 20 克,花椒3 克.7 付,水煎服.
汤药服完后,患者于门诊复诊,患者自觉胃中怕冷有所缓解,疼痛感减轻,头昏沉感亦有改善,心慌减轻,咳痰有所减轻,肠鸣、腹泻改善,睡眠较前好转,早醒时间有所拖延.舌体胖,但较前改善,舌苔白腻.上方增加茯苓剂量为25 克,加入木香 5 克,以增加行气止痛之功效.嘱其饮食上注意少食寒凉及不易消化的食物.继续口服7 付,水煎服.
三诊：患者自觉症状缓解明显,但反酸改善不佳,胃口较前改善,舌质淡胖,苔白不腻.上方不变,加入海螵蛸 10 克,白芍10 克,黄芪 10 克,以加强抑酸益气之功.7 付,水煎服.
1 个月后,患者打来电话表示感谢,自述服完药后症状明显改善,遂自行停药,后症状亦未复发.
心得体会：
当今社会高速发展,人们生活及饮食习惯与以往大不相同,饮食不规律,过食寒凉、肥甘厚味,熬夜,工作压力大,情绪不稳定等多方面原因,均会造成脾胃功能失调,加重脾胃负担.脾胃为后天之本,气血生化之源.脾主运化,主统血,主升清,胃主受纳腐熟水谷,二者运纳相成,升降相因,燥湿相济.而水饮的形成又与脾胃功能密切相关, 多由阳气亏虚,温化不及,水液输布失常所致.刘渡舟教授认为：“因水与寒,水与饮往往协同发病.水指其形,寒指其气,饮则指其邪.二者相因,故不能加以分割.水质清稀,流动性大,多积于低下及松弛部位,饮则停留于人体局部.[4] 若脾胃不和,中焦脾不能发挥良好的水液代谢作用,多余水液停滞中焦,从而出现了湿、痰、饮等病理产物,即发生痰饮、水肿等病变.故《素问? 至真要大论》云：“诸湿肿满,皆属于脾.”即进一步说明凡以水湿聚留引起的浮肿、胀满者,大都属于脾脏疾病,多由脾失健运,水湿停滞所致.[5]《景岳全书? 脾胃》云：“善治脾者,能调五脏,即所以治脾胃也；能治脾胃,而使食进胃强,即所以安五脏也.”《外台》茯苓饮以“治中焦如衡,非平不安”为原则,可见调和中焦气机,使脾气得升,胃气得降,则邪去正安,阴阳相济.故“心胸间虚,气满不能食”病因在于“心胸有停痰宿水”,治法为“消痰气”.同时,中医主张辨证论治,只要辨证准确,病机相同而表现各异者,亦可灵活应用本方,可获得良好疗效.
（通讯作者：贾秋颖）
经验总结论文参考资料：
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