原创《妇产科围术期静脉血栓形成进展》
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摘 要：静脉血栓栓塞是继心肌梗塞及缺血性脑病之后的第三个最常见血管病,是外科手术最常见的严重并发症之一,也是妇产科围术期常见的并发症之一.该疾病可严重影响患者生活和工作质量,如治疗不及时可诱发肺栓塞,增加死亡率,故对围术期静脉血栓栓塞的预防非常重要.
关键词：静脉血栓栓塞；围术期；妇产科；危险因素
静脉血栓栓塞（Venous thromboemboli,VTE）是指血液在静脉系统内凝固,引起相应部位功能障碍的疾病.该病是外科手术最常见的严重并发症之一,也是妇产科围术期常见的并发症之一.VTE 主要包括深静脉血栓栓塞和肺栓塞.静脉血栓栓塞有高的发生率、复发率及死亡率.对于妇科人群,HIRA数据库显示良性疾病行子宫或卵巢切除术、宫颈癌行子宫切除术、卵巢癌行卵巢切除术患者静脉血栓栓塞发生率分别为0.02%、0.05%、0.59%、1.21%.可见,妇产科静脉血栓栓塞发生率是相当高的,而且恶性肿瘤发病率明显高于非恶性肿瘤发病率.若血栓形成后无法及时诊断和处理,可出现血栓形成后遗症,将长时期影响患者的生活和工作质量.一部分患者可并发肺栓塞,甚至危及生命.近年发现,危险因素如大手术、有血栓病史、恶性肿瘤、高龄、长期卧床、肥胖、妊娠及妊娠合并症等可增加VTE 的发生率.因此,掌握患者存在的危险因素及静脉血栓形成的预防措施非常重要.
1 VTE 的发病机制 静脉血栓栓塞是（ Venousthromboemboli,VTE）指血液在静脉系统内的凝固,可引起相应部位功能障碍的疾病.因为在人体内有抗凝血因子和凝血因子相互制约,因而,一般正常情况下人体内的血液是不会凝固的.一旦人体内抗凝血与促凝血间的相互制约关系受到干扰或破坏,就会出现病理现象,从而产生血栓.1856 年Virchow提出VTE 形成的理论一直沿用至今.他认为,血管壁损伤、血流淤滞以及血液高凝状态是血栓形成的先兆,静脉血栓的形成机制可以理解为是Virchow’s 理论的延伸.
2 VTE 的危险因素 妇产科围术期VTE 的危险因素可根据其影响强弱分低危、中危、高危和极高危等级.低中危因素对VTE 的影响相对较弱,而高危、极高危因素则明显增加VTE发生率.既往文献报道,静脉血栓形成的常见高危因素包括大手术、有血栓病史、恶性肿瘤、高龄、长期卧床、肥胖、妊娠及妊娠合并症等,具有一个或以上高危因素且未予预防的患者,VTE 发生率更高.
3 诊断 静脉血栓栓塞的诊断依据主要包括临床症状及体征、辅助检查.DVT 常表现为肢体乏力、肿胀、疼痛、皮温增高、皮肤颜色改变等；PE 常表现为呼吸困难、胸痛、昏厥等.静脉血栓形成可同时出现一个或多个临床表现,发现这些表现时需警惕,若怀疑该病需采用辅助检查帮助诊断.常用的辅助检查包括D-二聚体、B 超、胸部CT、静脉造影等.到目前为止,D-二聚体是唯一用于VTE 诊断的血液指标,常作为排除指标.超声检查是目前DVT 最常用的影像检查,无创伤且方便,患者依从性高.肺部CTA 仍是PE 诊断的主要方法,但该项检查有创且昂贵,依从性比B 超差.肺部CTA 结果提示阴性并不能减少随后患者出现VTE 的可能.
4 预防 VTE 的预防是临床围术期亟待解决的问题.不论采取何种预防方法,常需评估预防效果与副作用的优劣.一般情况下,VTE 的预防措施包括机械预防、药物预防、护理等.
4.1 机械预防
静脉血栓的机械预防得到认可不仅是因为这些方法可起到预防血栓形成的作用,而且不增加出血风险.常用的机械方法主要包括压力阶梯弹力袜、间歇充气加压、静脉足底泵.机械装置的作用机制主要是其自身存在的压力可将较表浅的静脉血泵入深静脉系统,减少浅表静脉血液淤积,同时可在肢体活动时自动舒缩,类似肌肉收缩与舒张,促进血液流动,从而达到预防VTE 的效果.临床上前两者较常用,后者少用.有出血风险者提倡采用机械防方法.
4.2 药物预防
VTE 是一种严重且可防治的疾病.上文已介绍预防VTE 的机械方法,现主要介绍预防VTE 的药物方法.目前临床上常用于预防VTE 形成的药物主要包括普通肝素、低分子肝素、华法林、阿司匹林等.
4.3 护理预防
妇科肿瘤患者尤其恶性肿瘤患者是深静脉血栓的高危人群.因此,围术期VTE 的预防不仅要求给予机械或药物预防,而且要求具备良好的临床护理条件.常规临床护理包括术前、术中及术后护理.
4.3.1 术前护理
护理人员对存在VTE 高危因素患者的重视,做好高危人群的宣教.讲解发生VTE 的病因、危险因素、症状体征及后果,使其主动配合治疗和护理；讲解术后早期活动的重要性.
4.3.2 术中护理
手术时间达到或超过2h 以上的患者,手术床应取头低150,加速静脉回流,同时尽可能缩短手术时间.手术过程中动作要轻柔,避免不必要的按压,减轻血管受损.术中甚至可用右旋糖酐静脉滴注改善循环.术中术后尽量减少止血药的使用.对于术中失血,在补充胶体的同时应注意晶体的平衡.术中还需防止小腿肌肉的长时间受压,使用束带也不可过紧；可在足关节下方放置厚的小沙袋,或在小腿腹部下方放棉垫避免血管受压,这些措施均有利于静脉回流.
4.3.3 术后护理
手术回病房后6 小时内,为患者被动活动四肢关节,促进血液回流.6h 后给予流质饮食,以清淡饮食为主,可多喝果汁和水,使血液黏稠度降低,从而达到预防VTE 的目的.术后24h帮助患者坐起,然后逐渐下床活动,主动做深呼吸,有助于肺部血液循环,减少PE 发生.同时注意患者有无DVT 的症状体征.若发现相关主诉,须立即给予检查及对症处理,避免静脉血栓进一步发展.
5、结论 妇产科围术期,特别是妇科恶性肿瘤术后静脉血栓栓塞发生率较高,一旦发生,若处理不当,后果严重,妇产科医生应熟悉掌握VTE 的发生机制及危险因素等方面的知识,学会对妇产科围术期静脉血栓栓塞患者的临床表现和体征进行观察及其发生风险的准确评估,并针对不同患者采取个体化的合理的预防措施,以避免围术期并发静脉血栓栓塞而影响患者的生活和工作质量.
静脉血栓论文参考资料：
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