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《1例肾功能不全高钾血症患者出现交感电风暴的急救护理》

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1例肾功能不全高钾血症患者出现

交感电风暴的急救护理

孟进霞

交感电风暴是指24 h内出现3次或3次以上的快速室速或室颤,需要紧急电复律或电除颤治疗的症侯群,其病死率高,处理棘手和预后差[1].本院于2016年12月成功救治1例交感电风暴患者,2 h内反复室颤达40多次以上,极为少见,现将急救护理体会报道如下.

1.病例介绍

患者男性,64岁,患者自2009年1月以来,多次活动后出现胸闷、憋气,持续时间4-5 min,同时伴心悸,左后背部及胸部疼痛,平均每月发作4-5次,在地方医院诊断“冠心病,心绞痛”给予扩冠抗凝等对症治疗好转,2015年在我院行血管造瘘术,因心肌梗塞就诊我院,予冠脉造影后植入支架1枚,既往有“高血压”病史18年余,有“慢性肾功能不全”病史10年,目前尿毒症期,在我院门诊规律透析.2016年12月5日凌晨3：30突然出现胸闷、憋气,持续时间4-5 min,同时伴心悸,意识丧失2-3次,每次1 min左右,由“999”急送我科抢救室,神志清楚,体温35.8 ℃,脉搏87次/min,呼吸22次/min,血压191/98㎜/Hg,身高168㎝,体重卧床未测.慢性病容,贫血貌.急诊查心肺五项：TNI正常,CKMB4.7 ng/ml,BMP4710 ng/ml,血钾：6.38 mmol/l,心电图：示窦性心律ST-T改变.考虑患者出现阿斯反复发作与心衰,高钾血症有关.该患者入抢救室后,心电监护示反复室速、室颤伴有意识丧失,立即给予120 J电除颤（使用的是卓尔ZOLL除颤仪原装进口除颤电极）累计除颤40余次,同时给予艾司洛尔、胺碘酮,肝素、油泵入,在积极抢救的同时请心血管内专科医师会诊,并同时参与抢救,通知麻醉科,给予镇静、镇痛药物治疗,通知血透科,床边行连续血液透析滤过治疗,并上报护士长,科主任,心内科主任.经抢救患者病情趋稳定,后收入心血管内科继续治疗.入院后予加强血液透析、抗凝、扩冠、降压,改善微循环等对症治疗.同时严格低钾饮食,控制液体摄入量.患者住院30 d后,针对患者反复出现恶性心律失常,家属要求出院至外院进一步诊治.经随访半年获悉,患者在外院行植入式心律转复除颤器（ICD）治疗,效果满意,至今仍一直在我院行规律透析治疗.

2护理

2．1密切监测心电图交感电风暴患者室速、室颤反复发作,而心电图为最直观的一种监测,一旦出现了室颤,及时给予电除颤是终止恶性室性心律失常的最有效方法[2].此患者在抢救过程中反复出现室颤,最频繁时平均不到3 min就出现室颤1次,我们专门指定1名有经验的老护士守在监护仪器前,盯住患者的心电图.一旦患者的心电图呈室颤波形,立即给予除颤1次.

2．2除颤电极在交感电风暴患者中的应用对于交感电风暴反复出现室颤患者,最好选用方便、准确和快捷的除颤电极,使用方法,与ZOOL手动除颤仪搭配使用,将除颤电极连接于除颤仪上,并将电极一块放在背部肩胛下区,另一块放在胸骨左缘3-4肋间水平,这种方式通过心脏电流较多,使所需电能较少,潜在并发症也可减少.准备电击除颤时,护士只需按一下“放电键”.便可有效除颤1次.

2．3床边连续血液透析滤过治疗的应用患者因肾功能不全高钾血症,少尿,急诊床旁CRRT治疗,以减轻心脏负荷,清除毒素,纠正内环境紊乱.由于连续血液透析滤过治疗专业性比较强,由血透室护士自带血液透析仪器到急诊床旁行血液透析滤过治疗,同时严密观察患者生命体征情况.

2．4注射泵的应用抢救过程中要用到抗凝、扩冠、降压、改善微循环等对症治疗的药物,如肝素钠、油、胺碘酮、艾司洛尔,盐酸美托咪定等,要求用药精确,医嘱都是注射泵入,护士严格按照医嘱并熟练换算.每用一种泵入药物,都要用一次性胶布写好药名,剂量、用法、时间,并粘贴于注射器上,以利于掌握用药情况,更好地做好交接.

2．5 应急预案的启动与绿色通道的建立当入抢救室患者病情危重时,立即启动应急预案,全程走绿色通道,在人员配备上,白天正常班时,我们每天设有急救付班和二线备班；每天中午和晚上,我们都设有急救备班和帮夜（住科）班备班,白天二线备班,如有抢救任务,要求15 min内到达科室,中午和晚上急救备班和帮夜班必须在科内休息,随叫随到.如抢救患者需要专科医师急会诊,要求会诊医师15 min内到达,参加抢救；抢救患者用的化验单、检查单、收费单等一律用急救用处方,交费有专门抢救用窗口,无需排队,凭处方“一路绿灯”.抢救过程遵循“先抢救,先治疗,后付费”的原则[3].

2．6 心理护理由于患者室颤反复发作,频繁使用电击,电流刺激、意识丧失和清醒状态交替出现,折磨得患者极度恐惧、紧张、焦虑、精神崩溃,患者多表现为对生的希望失去信心.护士要同情并理解患者,在为患者使用镇静药物的同时及时给予心理疏导与支持,并及时予以安慰鼓励.另外抢救过程中,动作轻柔,娴熟,进而有效减轻患者恐惧和紧张,降低负性情绪影响,为后续成功抢救赢得时间.

2．7安全转运与交接各种检查项目,尽可能地安排到床边进行,准备住院时,需充分评估,做好准备,事先与相关科室联系,专人负责,密切观察生命体征,检查各种管道,确保各项准备充分.交接清楚,记录完整,整床转运以减少搬动患者,由急诊医师和护士陪同,备齐急救用品及药品,各种随带抢救仪器,捋顺放好,保证正常运转,保证安全；密切观察患者的神志、面色、生命体征等情况[4].在转运中发生危急情况,由负责转运的医师组织现场抢救,待病情趋向稳定或生命体征稳定后尽快完成转运,转运前后详细做好交接记录.

3．小结

现阶段研究表明,交感电风暴的发生主要机制为离子通道障碍,表现为：（1）交感神经过度激活,去甲肾上腺素大量释放,使心肌细胞膜离子通道功能严重失控,心脏电传导严重紊乱导致的恶性心律失常反复发作.（2）心肌细胞的缺血缺氧损伤导致离子通道功能失控,心肌兴奋性不均衡导致恶性心律失常发生,其他机制包括心肌梗死心脏神经重塑和?受体高反应性对交感风暴的发生有重要作用.本例患者成功救治的关键是一经诊断,即刻予以有效电极除颤,同时给予抗心律失常、强心、扩冠、抗凝、利尿、镇静镇痛、纠酸等对症治疗,及时给予床旁连续血液透析滤过治疗,并立即启动急救应急预案,迅速开辟绿色通道,快速组织心内科联合抢救,另一方面,对心电图的快速识别以及及时准确地执行医嘱,熟练的急救技术,有效的护理措施和心理护理,安全转运等均为成功地救治患者提供了保障[6].

参考文献

[1]马俊秀,李振伟,樊凌华,交感电风暴危险因素的研究及艾司落尔治疗的安全性观察[J].医学理论与实践杂志,2014,27(8):988.

[2]侯平志,郑红梅,刘培,等.右美托咪定在急性心肌梗死并交感电风暴中的应用[J]湖北医药学院报,2013,32(3):260.

[3]张庆荣,毛春节,曹云云,等.急诊绿色通道在急性心肌梗死患者抢救中的应用[J]解放军护理杂志,2015,32（23）：68.

[4]吴炜炜,高晶,周曼颖,晚期双胎妊娠并发胸主动脉夹层一例的急救护理[J]解放军护理杂志,2015,32（14）：43.

[5]马俊秀,李振伟,樊凌华.交感电风暴危险因素的研究及艾司落尔治疗的安全性观察[J].医学理论与实践杂志,2014,27(8):989.

[6] 吴炜炜,高晶,周曼颖,晚期双胎妊娠并发胸主动脉夹层一例的急救护理[J]解放军护理杂志,2015,32（14）：43.

第一作者：本科主管护师急诊科护士长

：13521266678

第一作者单位：北京市空军航空医学研究所附属医院急诊科

通信作者单位：北京市空军航空医学研究所附属医院急诊科

通信作者Email:gxhmjxgzh123456789@.com