电子病历相关硕士学位毕业论文范文和基于临床决策支持的智能化电子病历集成平台建设和实践方面大学毕业论文范文

《基于临床决策支持的智能化电子病历集成平台建设和实践》

本文是电子病历相关硕士学位毕业论文范文与决策支持和临床决策支持和电子病历有关硕士学位毕业论文范文。

【关键词】电子病历系统临床决策支持智能化知识库

【摘要】上海市儿童医院通过建设基于临床辅助决策支持系统的电子病历平台,完善临床知识库,建立知识规则引擎和规则流,以医嘱闭环管理为驱动,实现智能知识助手、儿童智能用药、智能辅助诊疗等特色临床决策支持服务,为医务人员提供方案指引、安全提醒、差错控制等临床决策,达到了防止医疗差错、保障医疗安全、提升医疗质量的管理目的.

Clinical decision making support based intelligence electronic medical record platform constructionand practice / LIU Yongbin, WEI Mingyue, YU Guangjun, CUI Wenbin // ChineseHospitals. -2017,21(8):8-11

【Key words】electronic medical record system, clinical decision making support, intelligent management, knowledge bank

【Abstract】Shanghai Children´s Hospital has developed the Clinical Electronic Medical Record platform based on theClinical Decision Support System. Related rule engines and rule flow he been developed in CDSS. By closed-loop ordersdriving, we he developed some medical system in EMR, such as intelligent knowledge assistant, use drug intelligently tochildren, auxiliary diagnosis intelligently. These functions can provide doctors clinical decision, including plan guidance,safety warning, preventing error. EMR based on CDSS help us to prevent errors, guarantee medical safety and improvemedical quality.

Author´s address：Children´s Hospital of Shanghai, No.355, Luding Road, Putuo District, Shanghai, 200062, PRC

1 背景

随着国家政策层面的持续推动以及信息技术的发展,我国电子病历系统建设正处于从结构化电子病历建设初级阶段到以临床决策智能化为特征的成熟阶段的过渡期,建立智能化电子病历系统成为当前医院信息化建设的发展方向.建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统,是提升医疗质量、保障医疗安全、提升医疗效率的重要举措.

1.1 国内电子病历标准及相关概念

2010年,原卫生部发布了《电子病历基本规范（试行）》.2017年4月1日起,国家卫生计生委发布的《电子病历应用管理规范（试行）》（以下简称“新规”）开始实施.新规对电子病历（electronic medical record,EMR）的定义是医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式.从电子病历的定义中可以看出,电子病历集成和融合了患者在医疗过程中所有的临床诊疗信息,是一种静态概念.同时,新规对电子病历系统（electronic medical recordsystem,EMRs）的定义是医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统.后者是从应用功能的角度进行定义,是一种动态概念.

1.2 HIMSS对电子病历系统的定义

美国医疗信息和管理系统协会（ h e a l t h c a r e i n f o r m a t i o n a n dm a n a g e m e n t s y s t e m s o c i e t y ,HIMSS）在2006年从电子病历应用的角度对电子病历系统进行了定义：电子病历系统指一种应用系统环境,包含临床数据仓库（CDR）、临床决策支持（CDS）、受控医疗词汇表（CMV）、计算机辅助医嘱录入（CPOE）、药房管理系统以及临床文档系统.

1.3 电子病历功能标准的阶梯式发展

国内外电子病历发展历程大体分为4个阶段：第1阶段主要是纸质病历电子化,将纸质病历数字化采集成为电子文件；第2阶段是结构化病历,主要是解决病历中有用信息的计算机提取和应用；第3阶段主要是带有临床决策支持系统功能的结构化、智能化、知识化电子病历；第4阶段主要是电子病历高度共享.目前,国内医院的电子病历绝大多数处于第2到第3过渡阶段.当前电子病历的核心价值应当体现在智能化、知识化的临床决策支持功能上.通过临床知识库的建设,实现电子病历智能化决策引擎,对患者临床信息实时监测,对医护人员的诊疗行为予以辅助决策,达到防止医疗差错、提升医疗质量的目的.

2 基于临床决策支持的电子病历系统

2.1 临床决策支持系统的概念

决策支持系统（decision supportsystem,DSS）是辅助决策者通过数据、模型和知识, 以人机交互方式进行半结构化或非结构化决策的计算机应用系统.临床决策支持系统（clinical decision support system,CDSS）是基于临床知识（临床指南、循证医学、药品说明书、药典标准）和患者基本信息及病情信息,运用计算机技术,为医疗人员在诊疗过程中提供警示提醒、临床诊疗指南、患者数据视图、临床辅助诊断等辅助临床决策的系统工具.CDSS是提升医疗质量的重要手段,其根本目的是提高医疗质量、减少医疗差错、为临床行为提供决策支持和依据.

2.2 基于知识库的临床决策支持系统技术框架

传统的临床诊疗知识库是将临床指南、药品使用说明等录入知识库中供医生查阅浏览.基于CDSS的临床知识库是以患者诊断、主诉、症状、检验、检查、药品、指南和病例报告为基础,通过整合设计,关联知识点,为医生临床诊断提供决策支持以及决策依据,辅助医生临床诊疗.基于知识库的临床决策支持系统,将传统以医生经验为主导的决策向科学决策转变发展,为临床决策提供科学支撑服务.

基于知识库的CDSS主要包括3层架构：临床知识库管理层、知识管理服务引擎层和接入应用层（图1）.上海市儿童医院临床决策支持系统是以临床诊断、诊疗症状、检验检查、临床用药、临床指南、手术、护理等临床知识库为基础,通过知识引擎,以医嘱闭环管理为驱动,实现儿童用药剂量推荐、最大剂量控制、危急值闭环处置、辅助诊断、专病路径等特色临床决策支持服务,为医护在临床诊疗过程中提供决策支持和诊疗依据.

2.3 临床知识库的知识类型

临床知识库是对临床知识进行重组,将临床知识进行结构形式上的归纳、选择、内容管理,以临床知识为核心,包括疾病诊疗、药品、检验检查、临床指南、护理常规、医保政策等.（1）临床诊疗指南知识库,包括代表性权威诊断标准、诊疗指南、病例报告、临床试验、病例分析、临床研究论文、医学期刊和会议文献、医学教科书全文等项目,根据患者电子病历记录的诊疗信息,在医疗活动中联机检索相关的临床诊疗常规知识,可以将诊疗、药品、疾病、检查检验等知识进行有效交互参照.（2）合理用药知识库,主要为药品信息,包括药名、英文名、别名、剂型、药理作用、药动学、适应证、禁忌证、注意事项、不良反应、用法用量、药物相互作用、专家点评等项目.根据临床用药情况,提供药品查询、安全用药提醒、智能用药等功能.（3）检验检查知识库,包括检验检查项目指标的介绍、参考值、临床意义等.根据专家检验知识和理论知识实现报告智能分析,并对可能存在的疾病进行提示,实现医技报告智能化自动审核.（4）护理知识库,包括护理知识、护理风险评估、护理措施、护理操作注意事项、护理宣教、护理计划等项目.提供执业护士常用的护理常规和技术指导规范调阅,建立融合护理诊断、护理措施及护理结局3大分类的护理知识体系.（5）医疗保险政策知识库,是对医保目录的数字化,通过信息手段进行医保药物和诊疗项目审核.

2.4 临床知识库的业务规则

临床知识库的业务规则包括规则引擎（rule engine）和规则流（rulef l o w）,其作用是在下达特定医嘱时,或某一特定时间点,触发规则引擎,如对药品-药品、药品-诊断、药品-检验、医嘱-体征（性别、体重、年龄）等冲突情况进行判别,自动获取临床数据,传达到知识库体系,并由规则流推理获取相应的治疗方案.

知识库管理服务引擎包括规则引擎、规则解释引擎、推理机引擎、知识库引导体系、临床知识对照服务等：（1）知识规则引擎负责知识库系统与相关应用系统的数据交互规则标准制定,制定相关数据交互规则,提供给各临床知识库系统与应用系统进行统一数据交互；（2）规则解释引擎是在规则运算中,提取满足某一条规则的证据,通过语义转换,作为支撑运算结果的证据；（3）推理机引擎,通过推理引擎解释某条知识库系统知识的推理过程和回答医生或护士提出的问题,以便能够了解推理过程,提高对知识库系统的信赖感；（4）知识库引导体系提供闭环的知识管理、跟踪、维护、智能推荐等功能,是基于字典运行；（5）临床对照知识服务,用于支撑同一个业务应用调用多类型知识（医院自定义知识库以及外部其他知识库）来源的应用场景.

3 智能化电子病历系统应用实践

上海市儿童医院以CDR为基础,以CDSS作为功能组件,建立基于临床决策支持系统（该系统基于知识库）的电子病历系统集成平台,形成智能化电子病历系统引擎,以医嘱闭环管理为驱动,实现智能知识助手、儿童智能用药、危急值闭环处置、辅助诊断、专病路径等特色临床决策支持服务,为医护在临床诊疗过程中提供决策支持.根据临床知识库发挥功能的触发点,将功能发挥形式分为知识主动推送和被动调阅.

3.1 智能知识提醒

智能警示信息提醒是决策支持系统最经常使用的干预类型,其原则是在正确的场景下,对正确的人,在正确的时间,按照事先确认的规则给予警告与提示.系统的各种“提醒”功能是保障患者安全的一大利器.

上海市儿童医院通过知识助手

的形式,建立3种类型的知识提醒：（1）引导类,即根据患者病情、检验检查结果等情况,智能引导相应的治疗方案,如合理用药剂量推荐、治疗方案推荐、临床路径导入、医保限定用药选择等；（2）警告类,即在电子病历系统中自动弹出提醒页面,提示下一步操作指导建议,如较高用药剂量醒示等；（3）禁止类,自动在业务系统页面弹出,干预业务操作,直接指导下一步操作,实时智能禁止医疗差错,保障医疗安全,例如用药配伍禁忌提醒、药物过敏史提醒等.通过智能知识助手对患者临床诊疗数据进行实时监测分析,基于疾病诊疗知识库、检验检查知识库、循证文献等综合知识体系,在医疗过程中实时向医护人员提供提醒建议信息.

3.2 智能儿童用药

智能儿童用药是智能化电子病历系统临床决策支持的关键内容,主要目的是辅助医生避免处方错误、制定最佳用药方案.上海市儿童医院基于智能用药知识库实现了儿童智能用药剂量推送、合理用药提醒管控、药品与检验指标关联提醒、个体化基因用药等特色功能.

3.2.1 儿童用药剂量智能推送功能.基于智能用药知识库,在电子病历系统医嘱开方界面, 系统将患者的年龄、体重、性别、药品等信息传入到CDSS中,CDSS将根据用药知识库自动推送患者用药推荐剂量.

3.2.2 儿童个体化用药支持.医院通过建立儿童个体化用药知识库,使电子病历系统实现个体化基因用药智能提醒、基因检测报告发布、临床结果分析等功能,预警药物潜在高风险个体及药物代谢快慢类型,为医生提出调整治疗方案建议,实现安全有效的精准药物治疗.3.2.3 智能诊疗辅助.电子病历智能诊疗辅助功能是以循证医学、疾病诊断等临床知识库及临床决策引擎为核心,根据患者的主要症状、伴随症状、生命体征及检验检查结果等临床数据,为医生在诊疗过程中提供患者专病视图、疾病辅助诊断等辅助诊疗服务.系统可以根据患者的主要症状和伴随症状,自动推断患者疾病诊断类型,并支持调阅疾病的临床指南等诊疗知识.

3.2.4 专病诊疗视图.整合患者生命

体征、检验报告、检查报告、用药记录、症状等关键专病指标,以时间轴为中心、以医生为视角进行临床数据整合展现,以临床诊疗过程为主线来辅助医生对疾病的诊治.

3.2.5 医保用药管理.在符合医保条件及治疗需要且可选药品较多的情况下,应选择符合医保条件的恰当用药方案.医疗保险政策知识库以预置智能化计算工具,与医嘱系统（CPOE）集成,当医生开具医嘱时根据医保政策推荐合适的用药方案.

4 实践成效

在实践中,基于临床决策支持系统的电子病历的作用主要表现在2个方面：对医生来说,减轻了医生的劳动负荷,提升了医疗效率；对患者来说,改善了医疗质量,保证了医疗安全.

4 . 1 通过“引导”作用辅助决策,提升医疗质量和医疗效率

在医生开具医嘱时,通过电子病历系统的知识主动推送作用,推荐合理用药剂量,既节省了医生查阅知识的时间,减轻医生药物剂量换算的劳动负荷,更是对保障正确的用药剂量起到了积极作用.

4.2 通过“提醒”作用干预临床决策,降低医疗风险,保障医疗安全

系统的各种“提醒”功能是保障患者安全的一大利器.当可能导致医疗风险的医疗行为出现时,会自动触发知识库的规则引擎,系统会实时提醒并辅助医生选择安全的治疗方案,达到降低医疗风险、保障医疗安全的目的.

4.3 通过“控制”作用干预决策,防止医疗差错,保障医疗安全

电子病历系统的各种“控制”功能是一种“防呆”机制,是保障医疗安全的底限.当会导致医疗不良后果的医疗行为出现时,会自动触发知识库的规则引擎,系统会拒绝风险医疗方案的实施,防止产生医疗差错,有效保障医疗安全.

5 讨论

5.1 整合信息孤岛,建立电子病历

集成平台是信息化医疗活动的基础医疗服务的过程是多部门业务交互协同的过程,协同服务的本质是数据交换与共享.准确、及时、全面的医疗信息是高质量医疗活动的基础和保障,因此,信息系统的业务协同是提升医院服务水平的必由之路.电子病历系统主要是开展医疗行为的信息平台,如果数据分散在各信息系统中,系统之间数据不可以相互读取,数据与数据间的关联作用就不能实现.建立电子病历集成平台,是实现医疗信息连续的保障,也是实现医疗流程闭环管理的基础.

5.2 建立临床数据仓库是实现数据交互判别的基础

将储存于各信息系统的医疗数据进行整合, 建立临床数据仓库（CDR）.CDR是所有临床数据的集合,是后台数据库,是EMR应用的基础.有了数据存储,就可以实现患者信息连续性查询,可以实现数据自动化采集,为数据间的逻辑判别奠定基础.

5.3 完善临床知识库是实现智能化医疗辅助决策的关键

电子病历不是用信息录入代替手工书写,不是数字化技术实现医疗流程,而是基于信息集成的基础上,建成临床知识库,通过对知识的收集、整理、分类、过滤、加工等建立起逻辑关联知识点,通过指引、警告、控制等功能,为医务人员诊断治疗提供决策支持.CDSS的作用体现在正确的时间,通过正确的途径,以正确的干预模式,向正确的人,提供正确的决策信息.

6 结语

上海市儿童医院将诸多医疗信息系统集成电子病历（EMR）应用平台,以临床数据库（CDR）为基础,以临床决策支持系统（CDSS）为核心,将患者临床数据、临床知识库、医生诊疗行为进行智能分析,达到了防止医疗差错、保障医疗安全、提升医疗质量和医疗效率的应用效果.

参考文献

[1] 董军.HIMSS从零到一[M].北京:光明日报出版社,2016．

[2] 王羽.电子病历系统功能规范与分级评价标准解读[M].北京:人民军医出版社,2012．

[3] 张晔,张晗,赵玉虹.电子病历辅助临床决策[J].医学信息学杂志,2015,36(6):7-12.

[4] 陈金雄.电子病历与电子病历系统[J].医疗卫生装备,2010,31(10):1-4.

[ 5 ] 袁浩,姜明.HIMSS电子病历系统概念界定及系统构成分析[J].医学信息学杂志,2013,34(4):2-6.

[6] 李包罗.可共享临床决策支持系统及其知识表达的架构和干预类型[J].中国数字医学,2014,9(6):42-45.

[7] 井立强,王艳萍,焦敬义,等.基于CDSS临床知识库应用与实践[J].中国卫生信息管理杂志,2015(2):176-182.

电子病历论文参考资料：

电子信息工程专业论文