原创《剖宫产产后出血治疗进展》
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【摘 要】产后出血是造成孕产妇死亡的重要因素,其发生率约为2 ～ 11%.在产科临床中,剖宫产作为一种常用手术方法,是解决胎儿宫内窘迫、难产等妊娠情况的重要手段.有关文献研究显示,随着剖宫产术的不断增多,产后出血发生率高达70 ～ 80%.产后出血是一种较为常见的剖宫产术并发症,如果治疗不及时,那么就可能威胁产妇的生命安全,为此,一定要积极探索剖宫产产后出血的治疗方法,确保产妇健康安全.
【关键词】剖宫产；产后出血；治疗进展
产后出血指的就是新生儿出生24h内,分娩者失血量超过500mL,剖宫产分娩者失血量超过1000mL 的情况[1].在产科临床中,产后出血是一种较为常见的并发症,居于孕产妇死亡因素的首位.相较于分娩而言,剖宫产产后出血量增多约250mL,经临床调查显示,剖宫产是造成产妇产后出血的危险因素,为此,一定要予以高度重视.本文现对剖宫产产后出血治疗进展予以如下综述.
1 子宫按摩
产后出血大部分是由子宫收缩乏力导致的.而通过对子宫的按摩,可刺激子宫平滑肌收缩,进而产生宫缩,最大限度的预防与减少了产后出血的发生.然而,因为个体差异,导致效果不够理想,可与其他方法联合使用,以此提高治疗效果.
2 保守治疗
2.1 缩宫素
缩宫素可直接兴奋子宫平滑肌,通过增大细胞中钙离子的浓度,促进子宫收缩,实现节律性收缩,提高频率与肌张力.在临床给药中,肌内注射起效时间约为3 ～ 5min,维持时间约30min,持续2 ～ 3h；静脉滴注起效时间更快,但维持时间比较短[2].要想长时间保持疗效,经常需要反复给药,但给药过量易导致子宫出现强直性、痉挛性收缩或者子宫破裂,且易出现恶心、呕吐、心律失常、过敏等不良反应[3].
2.2 麦角新碱
麦角新碱是一种用于引起子宫收缩而治疗产后出血的药物,可口服、静脉注射或者肌肉注射.此药物对子宫平滑肌具有较高的选择性,可直接作用于子宫平滑肌,作用持久而强烈.经临床研究显示,麦角新碱的作用强弱和子宫生理状态、用药剂量密切相关.
2.3 葡萄糖酸钙
在肌肉收缩过程中,钙离子发挥着十分重要的作用,是子宫平滑肌收缩的必要离子,可提高子宫平滑肌对缩宫素的敏感性,降低缩宫素用药剂量；同时,能够维持神经肌肉兴奋性,促进子宫胎盘床血窦关闭,减少产后出血.为此,可在剖宫产术前10min 予以10mL 葡萄糖酸钙（10%）缓慢注射,时间约为5 ～ 10min,在新生儿出生后,马上给予20U 缩宫素宫体注射,增强子宫收缩力,从而减少产后出血[4].
2.4 前列腺素制剂
2.4.1 卡孕栓
卡孕栓是一种前列腺素类似物,在产后出血预防中发挥着十分重要的作用,可经直肠或者给药,具有吸收快、代谢快的特点,临床应用较为普遍.经大量临床研究显示,在治疗剂量下,不会影响患者的神经系统、呼吸系统、心血管系统；在预防剂量下,不会使妊娠高血压患者出现明显的不良反应,为此,可在妊娠高血压患者产后出血预防中予以应用,具有安全、可靠的特点[5].
2.4.2 米索前列醇
米索前列醇是一种合成前列腺素E1 类似物,用药吸收速度较快,不仅可以增强子宫平滑肌收缩,还可以增加子宫肌层缩宫素受体含量,具有简便、安全的优势,非常适合用于缩宫素治疗效果不佳的情况[6].
2.4.3 卡前列素
卡前列素商品名为欣母沛,是钙离子的载体,能够显著增大肌细胞中钙离子浓度,对腺苷酸环化酶予以抑制,从而阻断环磷酸腺苷的形成,增大胞浆中钙离子的浓度,促进肌原纤维收缩.
3 手术治疗
3.1 局部缝扎术止血
在前置胎盘剖宫产中,易出现下段不良的情况,导致胎盘剥离面活动性出血,此时可进行“8”字缝扎止血[7].在剖宫产中发现胎盘植入浅肌层,范围不到5cm×5cm,可沿着植入灶剪除胎盘,并尽量清除残余胎盘组织,对创面予以压迫止血,并用可吸收线进行缝合,保留子宫.
3.2 宫腔填塞压迫止血
通常情况下,宫腔填塞纱布后,大量出血浸湿纱布,导致出血点被遮盖,但很多中外妇产科医师均认为,这是一种可行的急救措施,特别是在无血源的情况下.在剖宫产中,当出血量达到800mL 或者存在大出血征象时,应马上予以填塞.有关文献研究[8] 显示,在剖宫产产后出血中,当缩宫素、子宫按摩等无效时,且出血量超过800mL,仍伴有活动性出血的情况,给予水囊压迫、纱布填塞后,均可有效止血,并无孕产妇死亡,经对比分析发现,宫腔放置水囊的操作更加快速、简单,能够在短时间内结扎盆腔血管：子宫动脉或髂内动脉止血,且留置时间较短,值得临床进一步应用与推广.
3.3 子宫压迫缝合法
在剖宫产产后出血治疗中,子宫压迫缝合法应用也较为普遍,能够有效提高产后出血治愈率,降低难治性产后出血发生率、子宫切除率、产妇死亡率.在临床治疗中,主要包括以下缝合法：B-Lynch 缝合法、改良B-Lynch 缝合法、Cho 西边形缝合法、Hayman 缝合法、Zheng 缝合法、安全针缝合法等,对因胎盘因素与宫缩乏力导致的产后出血,具有显著疗效.B-Lynch缝合法就是在子宫前后壁缝线加压子宫,手术操作简单易行,止血效果显著,可避免切除子宫,保留了生育能力.应用至今,尚未发现有明显并发症发生.此方法非常适合治疗由宫缩乏力、凝血功能异常、胎盘因素导致的产后出血病例；普通宫缩剂治疗无效而有可能切除子宫的病例.除此之外,子宫压迫缝合法可能无法彻底成功止血,但能够减缓出血速度,为进行血管栓塞等其他保留子宫的止血措施赢得了时间,值得临床应用推广.
3.4 结扎盆腔动脉血管
在剖宫产产后出血的盆腔动脉血管结扎中,主要包括两种形式,即子宫动脉结扎、髂内动脉结扎.子宫动脉结扎主要就是阻断宫体供血,以此实现止血效果,保留生育能力,其主要包括子宫动脉上行支结扎、经子宫动脉下行支结扎.髂内动脉结扎不是一种新手术,经长期临床研究显示,是一种救治产科大出血的有效方法,在无法控制的严重出血时,大部分情况下均可快速、有效的止血.在临床治疗中,结扎盆腔动脉血管止血的有效高达80 ～ 90%,具有很高的临床应用价值.然而,在治疗中,要求手术者具有较高的操作技能,这样才可以充分发挥治疗作用.
3.5 血管介入治疗
在剖宫产产后出血治疗中,血管介入应用越来越广泛,其操作技术主要为盆腔动脉血管栓塞术,即在影像设备引导下,将裁剪成2mm 的明胶海绵和造影剂经股动脉穿刺,进入髂内动脉,之后进入子宫内损伤动脉,通过栓塞实现止血目的.通常情况下,血管介入治疗2 ～ 3 周内,栓塞剂被吸收,血液复通,此种止血方法操作费时,技术要求较高,导致临床应用局限性较大.
3.6 子宫切除术
尽管子宫切除意味着丧失生育功能,也伴有一定的医疗纠纷.然而,在剖宫产产后大出血中,经药物、手术治疗无效后,出血仍然无法控制,患者生命受到威胁,为了抢救患者生命,应马上予以子宫切除术.
4 结束语
综上所述,在剖宫产产后出血治疗中,一定要遵循复苏、评估、止血、会诊、治疗的处理原则,只有密切观察患者病情变化,才可以给予预判性诊断,以免延误处理时机,影响患者生命安全.为此,一定要加大对剖宫产产后出血治疗的研究力度.
参考文献
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产后出血论文参考资料：
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