原创《氨甲环酸在创伤骨科减少术中、术后出血临床体会》
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（河北省滦南县医院骨科 刘占宗 付永刚）
【摘 要】目的：观察氨甲环酸在骨科手术减少临床用血效果.方法：股骨干骨折、股骨粗隆间骨折、股骨远端骨折应用氨甲环酸术前、术中和术后应用氨甲环酸.结果：151 例患者术中及术后均没输血术中出血量100~200 毫升,术后监护血压、心率、血氧饱和度均正常.结论：氨甲环酸对股骨干、股骨粗隆间、股骨远端骨折大大减少了术中、术后出血,取得了满意疗效.
【关键词】氨甲环酸；股骨骨折；伤口出血
氨甲环酸（TXA）最早主要应用于关节置换术,取得了满意的效果.我科自2012 年2 月至2016 年10 月对151 例股骨干骨折、股骨粗隆间骨折、股骨远端骨折切开复位及闭合复位内固定患者,术前、术中和术后应用氨甲环酸得到理想疗效,现进行如下的综合分析.
1 一般资料和方法
1.1 一般资料选自我科2012 年2 月~2016 年10 月收治的151 例股骨干骨折、股骨粗隆间骨折、股骨远端骨折的患者.其中男性83 例,女性68 例,最小年龄14 岁,最大年龄91 岁,平均年龄76.8 岁,交通伤38 例,高处坠落47 例,骑自行车伤24 例,冰雪道摔伤42 例.股骨干骨折29 例,股骨远端骨折34 例,股骨近端骨折88 例.合并内分泌患者15例,高血压病21 例,心肌缺血34 例.
1.2 使用方法所有的患者在术前60 分钟给于氨甲环酸100 毫升（0.5 克/100 毫升）静脉滴注,对151 例患者均使用电刀止血,不使用止血带,尽量沿肌间隙入路,能进一步减少出血,对股骨髁间骨折的病人骨折复位固定后,在关节腔肌肉组织内放入TXA60 毫升,髓内钉固定的患者,在扩髓后髓腔内注入TXA20 毫升,伤口内放入40 毫升,术后60 分钟后静脉滴注氨甲环酸100 毫升,所有患者均放负压引流管以便术后观察出血量,两小时后打开夹闭的引流管开始负压引流,才能使局部注入的TXA 发挥最大作用.151 例患者有8 例取髂骨植骨的,在取出的髂骨创面放入氨甲环酸10 毫升,逐层缝合后放置橡皮条引流.
2 结果
对151 例患者术后第二天记录,引流量为20~90 毫升,术前血常规检查95~125 克/ 升,术后连续三天化验血常规,78~118 克/ 升.取髂骨处术后第二天换药拔引流条观察,无菌纱布干燥,伤口无渗出.从术后血常规检查,术前以及术后凝血四项检查,血浆凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间无明显变化.不难看出TXA 的临床效果,分析并得出结论氨甲环酸止血效果明显,安全、疗效肯定.
3 讨论
一、氨甲环酸是赖氨酸合成的衍生物,其药物学原理为TXA 与纤溶酶原相结合,使纤溶酶降解纤维蛋白受到阻断,从而起到抗纤溶的作用,但不会促进纤维蛋白的合成[1],欧洲协会推荐TXA 在骨科使用剂量是20~25 毫克/ 千克[2],TXA 最好疗效是小剂量持续给药,把剂量加倍也不会增大疗效[3],因为骨折内固定术后12~24 小时内仍需要抗纤溶性,因此术后再给一次TXA 大大提高止血疗效.
二、我们在术前、术中和术后使用TXA 临床观察止血效果肯定.氨甲环酸在关节外科和脊柱外科应用早,但在创伤外科,虽然有很多股骨干骨折、粗隆间骨折也采用闭合复位内固定术,但隐形失血的量也在600~800 毫升,在没有使用TXA 的病例中,这些手术在术前需要备红细胞600~800 毫升才敢进行.自使用TXA 以来,本人对151 例创伤骨折的患者临床观察,明显地减少了临床用血量.TXA 主要在伤口内的活动性出血点起作用,而不是在出血的血管内起作用,局部的TXA 对纤维蛋白降解过程存在抑制作用,对非竞争性抑制作用,可以抑制纤维蛋白溶解,促进纤维蛋白凝血块的稳定,大大地减少了伤口表面渗出、漏出的血液[4].在股骨近端闭合复位髓内钉固定时髓腔和伤口内给予氨甲环酸也是这个道理,股骨远端切开复位内固定时,关节腔、髓腔和伤口内放置TXA 均起到了很好的止血效果.特别是股骨干和股骨远端粉碎骨折需要切开复位内固定的患者,临床使用TXA 有明显的止血作用,能减少85%以上的临床用血量.而且对术前血色素在90 克/ 升的患者,术后都没有输血术后伤口引流管引出量20~90 毫升,术中出血100~200 毫升不等.术中髓腔的隐匿性出血,和进入组织间隙血液无法评估,但从血常规检查中和术后引流量不难看出,氨甲环酸止血疗效是肯定的.有人担心应用氨甲环酸会不会增加下肢深静脉血栓的风险,大量文献报道静脉应用、局部用药并不会增加骨科术后DVT 和PE 的形成风险[5],我科151 例患者术后也无一例DVT 和PE 的形成.对34 例合并心肌缺血临床观察,术前和术后心电图、心肌酶没有明显变化,没有增加心机缺血的风险；对21 例高血压病和15 例糖尿病患者临床观察中,并没有增加心脑血管并发症的风险.
三、对8 例取髂骨植骨的患者,在取出的髂骨创面放入氨甲环酸,术后第二天换药,敷料是干燥的无渗出.本组病例所有患者切口愈合良好,无一例感染及血肿形成,也说明了氨甲环酸在局部伤口的止血效果显著.有报道氨甲环酸还具有一定的抗炎性,对伤口愈合有促进作用,对氨甲环酸其他作用还有待于临床长期观察.
四、总之,对151 例使用TXA,术后对血液制品需求显著降低,极大地缓解临床用血.TXA 对凝血酶原无明显影响,也不会增加下肢静脉血栓和肺栓塞的发病率.所以对氨甲环酸在创伤骨科应用是简单、安全有效的,值得临床广泛推广使用.
【参考文献】
[1] Rama KRBS,Apsingi S,Poovali S,ct al. Timing of toumiquet releasein keen arthroplasty:a metta-analysis of toumized,controlled trials. JBone Joint Surg Am,2007,89(4):699-705.
[2] Kozek-Langenecker SA. Afshari A. Albaladc Jo P. et.al Managementof sever perioperative bleeing: guidelmes from the European society ofAnaesthesiology Eur J Amesthesiol.2013.30(6):270-382.
[4] Horrow JC. Van Riper DF, strong MD.et al, the doseresponse relationshipof tranexamic acid. Anesthesiology, 1955, 82(2):383-392.
[5] Seo JG, Moon YW,Park SH, et al. The compara efficacies of intra-articular and IV tranexamic acid for reducing blood loss during total keearthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2013, 21(8):1869-1874.
创伤骨科论文参考资料：
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