原创《医院病案归档问题的分析》
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【摘 要】归档质量和效率直接关系到医院病案管理的效果,是医院运用病案解决纠纷的重要途径.本文重点分析了病案及时归档的意义,探讨了基层医院病案归档不及时等问题的主要原因,从多个角度提出了具体的改进措施和方法.
【关键词】医院；病案；归档；书写
一、引言
病案是医院医疗救治过程的客观记录,即对患者基本病情的表述、检查结果、治疗诊断过程的具体记录等.由于病案是患者治疗全过程的客观记录,所以它是处理医患纠纷、司法鉴定、工伤鉴定的法律依据.然而在现实工作中,这种病案记录和管理过程中存在归档难的问题,主要表现在归档不及时或延时归档.
二、病案归档的意义
（一）医疗部门规范化要求.现代国家高度重视医患纠纷的处理问题,在医院审核过程中,要求其对照病历书写规范进行管理.对于出院之后患者的住院病历必须在七日之内送至病案科进行归档,归档率必须达到九成以上.在登记医院的评定中,患者住院病历在其出院之后两天内归档率需要达到95%,七日内达到100%.因此,医院要想实现规范化管理,就必须从病案归档开始,不断降低不及时归档等问题.
（二）有助于医院规范化管理.医院要想实现对各科室的动态管理,就需要从病案管理入手,因为病案的及时归档可以进一步统计分析出医院医疗资源的利用率,构建更为精准的动态管理.如患者入院、出院的动态变化,医院病床的利用率等.这些信息的掌握将有利于医院更好地调度自己的资源,最大限度满足社会对医疗资源的需求.同时也可以进一步了解自身在医疗资源利用方面存在的问题,及时给予纠正.
（三）满足现代患者的需求.由于病案的客观性和公正
性,使其成为医保报销、索赔、工伤鉴定、处理医疗纠纷等问题的法律依据.因此,构建现代化的病案管理,可以有效满足现代患者对医疗服务的需求,帮助患者更好地解决现实问题.
（四）规避不利的举证责任.现在国家出台的《民事诉讼证据的若干规定》中明确指出,医院承担着因为病历不完善的全面民事责任.只有及时完善自身的病案管理,及时归档出院患者的病案资料,才能避免这种不必要的民事纠纷责任.
三、病案归档难的问题分析
（一）病案归档制度不能有效落实.病案管理需要有制度作为保障,然而很多医院在病案管理的制度建设方面缺少必要的主动性.病案归档管理缺少必要的制度约束,病案管理人员就难以主动开展病案的归档工作,在整理病案的过程中责任心和仔细的态度就很难激发.病案归档的效率就难以提升.医师在书写病历的过程中,缺少必要的制度约束,就难以将更多的精力用于病案的书写过程之中,造成病案书写的随意性,不能主动将病历等患者的病案资料进行主动交病案科存档,甚至存在一些病历等患者资料丢失的问题.这些问题都与病案归档制度不健全有着直接的关系.
（二）医师的重视程度不足.医师是病案书写的主要责任人,他们在病案归档的过程中起到十分重要的作用.然而很多时候,很多科室的医师都不重视病案的书写,病历字迹潦草、不能及时撰写患者病历和治疗方法,造成一些患者在出院很多天之后还没有及时将病案资料交给病案科保存.国内卫生部门已经出台一系列病历书写的规范和要求,然而一些基层医师还没有认识到病案规范书写的重要性,经常出现病历书写不规范,最终影响其法律效力的情况.在一些重点科室,由于住院患者较多,医师的工作量普遍超负荷,也是他们对病案归档的重视程度不足的重要原因.
（三）管理人员工作经验不足.现在一些基层医院将刚刚进入医院工作的实习生和进修医生放到病案书写、管理的一线之中.由于他们在医院的工作经验不足,不能将病历进行有效书写,造成一些病历书写出现问题.一些应该在患者住院期间问清楚的问题,没有及时问清楚；等到书写病案资料的时候,患者已经出院,造成病案归档的资料不齐全等问题.同时也有可能造成一些患者的病案归档不准确,最终出现病案管理混乱的情况.由于病案的首页需要相关责任医师的签字,然而实习生或者进修医生没有经验,经常出现不是少了这个主治医师的签字,就是少了主任医师的签字的问题,最终影响病案归档的速度.
（四）病案归档沟通不顺畅.由于病案的最终归档需要不同科室和部门的配合,各个医师、护士的前后交接,这都需要医院不同科室和医护人员之间的相互沟通.然而由于现代医疗资源相对比较紧张,很多时候病案的衔接存在沟通不畅等问题.入院之后,患者的病历书写需要住院进行病情询问,书写基本的问诊、检查情况,在交班的时候,由于患者较多,造成患者病情交接的简单化,使得主治医师没有得到更为详细的资料和信息,他们在病历的书写过程就出现空档等情况,诸如此类的问题造成了患者病案交接过程中出现沟通不畅,最终影响病案的归档速度.
四、提升病案归档质量和效率的具体措施
（一）加强病案归档的制度建设和落实.制度建设可以有效保障病案归档的质量和速率.构建标准化的病案归档流程和制度,从而有效规范医院在患者病历等资料归档过程中的工作,明确不同部门和人员在病案归档中的工作和职责,这样就可以进一步提升病案归档的质量和效率.医院将病案归档的每一个流程进行责任化,落实到每一个责任医师、护士的身上,使得他们在病案归档的环节激发工作责任心.在书写病历的过程中,进一步规范书写要求和原则,将其写入管理制度之中,使得医师进一步认识到病案书写的重要性和意义,从而在书写病案的过程中可以有效提升自己的责任意识.在制度建立之后,需要将其进行有效落实.进一步宣传相关的病案管理制度,将其上墙入脑,利用集中学习的时间,按计划进行宣讲和学习,让病案归档每一个环节的工作人员都学习到相关的制度和要求,从而提升大家对病案归档的知识学习和重要性认识.
（二）构建检查督促机制.病案归档制度的建设和落实还需要有检查和督促等环节的约束.加强对各科室和部门的病案书写归档的执行情况的检查.针对检查中发现的问题,及时给予指出,责任科室（部门）负责人对其进行有效的整改.进一步认识病案归档质量和效率的意义,针对出现的问题进行及时学习和补救,从而认识到问题改进的具体措施.同时奖惩督促也是十分必要的.没有物质奖金方面的刺激,很多科室在病案归档方面还是缺少必要的动力.因此,针对那些病案归档及时、书写质量较高的科室和部门给予一定的奖励,激发他们再接再厉.同时针对那些病案归档不及时、书写质量不高的科室和部门给予通报和约谈,扣罚一定程度的奖金等,这样可以有效鞭策他们提升病案归档的质量和效率.
（三）加强病案归档的质量管理,健全病案借阅制度.病案室管理人员应经常核对病案和出院人数动态对比表,查对不及时归档的病案,及时告知相关科室,对逾期不归档的科室,及时与其科室主任协调沟通,督促科室积极改进.病案室应高度重视病案归档工作,每天准时到病房收取出院病案,建立延迟归档病案记录本,对未延迟归档的病案有催收记录.病案室在收到归档病案后,其工作人员应及时做好病案归档的登记工作,同时对病案进行整理,认真检查病案是否齐全,病案资料排列是否符合要求,如有遗漏或记录不全应及时与科室联系据实补记.完善病案借阅制度,严格限定借阅时间、范围及人员,并且在实际工作中认真贯彻执行.
（四）加强归档流程宣讲和实践.一些病案不是由于归档不及时造的成,而是因为相关责任人对病案归档流程和注意事项不熟悉造成的.因此,在医院需要进一步加强对不同责任科室和部门的病案归档流程和注意事项进行宣传教育.在进行理论宣讲的同时,还需要进一步拓展实践环节,不断突出不同科室和部门在病案归档过程中的协调和沟通能力,这样可以进一步提升他们在实际病案归档流程中的效率和质量.针对那些刚刚进入医院的实习生和进修医生,医院需要找一些经验丰富老同志一对一,将他们在病案归档过程中的经验传授给这些年轻人,从而不断提升医院整体的病案归档能力和素养.
五、结语
总而言之,病案是解决医患纠纷的重要法理依据.现在基层医院的住院率在不断提升,极易出现医患纠纷,需要进一步提升对病案归档工作的重视程度,构建患者病案归档的制度和流程,让医护人员进一步认识到病案书写和归档的重要性,不断普及相关的知识和规定,从而提升医院整体的病案归档效率和质量,构建完善的医院病案管理体系.
医院论文参考资料：
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