原创《输卵管壶腹部妊娠腹腔镜下不同手术方式术后妊娠结局对比分析》
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【摘 要】目的：对比分析输卵管壶腹部妊娠性腹腔镜下保守性手术与根治性手术术后妊娠结局.方法：选取本院2016 年10 月～ 2017 年10 月期间内接收的44 例输卵管妊娠患者,根据手术方式及妊娠部位分为观察组与对照组,观察组20 例,对照组24 例,观察组均为输卵管壶腹部妊娠,且行腹腔镜下输卵管开窗取胚术,对照组为输卵管妊娠行腹腔镜下输卵管切除术.对比妊娠结局.结果：观察组宫内妊娠率高于对照组,比较P<0.05,差异具有统计学意义；观察组再次异位妊娠率略低于对照组,但P>0.05,差异无统计学意义.观察组继发不孕率略低于对照组,P>0.05,差异无统计学意义.结论：输卵管壶腹部妊娠腹腔镜下输卵管开窗取胚术较输卵管切除术可提高患者术后宫内妊娠率,同时并不增加再次异位妊娠的风险,二者继发不孕率无明显差别,对于提高有生育要求的异位妊娠患者术后宫内妊娠率具有重要临床价值,值得在临床中推广使用.
【关键词】输卵管壶腹部妊娠；腹腔镜；保守手术；根治手术；妊娠结局
异位妊娠是生育期妇女的常见病,异位妊娠破裂或流产导致腹腔内出血是妇产科最常见的急腹症,对于有生育要求的妇女保留其生育功能,最大限度提高其术后宫内妊娠率已成为妇产科医生越来越关注的问题.而输卵管妊娠约占异位妊娠的95-98%[1],其中78% 为壶腹部妊娠,探讨研究输卵管壶腹部妊娠患者手术治疗方式,提高术后宫内妊娠率,从而最大限度提高异位妊娠患者术后生育能力,具有重要的临床意义.对于本研究主要探讨输卵管壶腹部妊娠流产或破裂的患者两种手术方式对术后再次妊娠结局的影响.
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2016 年10 月～ 2017 年10月期间内接收的44 例输卵管妊娠患者,分为观察组与对照组,观察组为输卵管壶腹部妊娠行腹腔镜下输卵管开窗取胚术,对照组24 例行腹腔镜下患侧输卵管切除术.所有病例均经病史、症状、体征、血HCG、彩超、后穹窿穿刺明确诊断为输卵管妊娠,均无输卵管手术史,均符合输卵管妊娠手术治疗指征,对侧输卵管通畅,所有患者术中无附加手术,均放置透明质酸钠预防术后粘连.观察组中,年龄24 ～ 35 岁, 平均年龄（27.5&plun;3.5）岁； 对照组中, 年龄24 ～ 35 岁, 平均年龄（27.5&plun;5.5）岁.两组一般资料比较P>0.05,可对比.
1.2 方法
（1）观察组均行腹腔镜下输卵管开窗取胚术.无损伤钳钳夹输卵管近端,固定妊娠包块,于孕部上方注射垂体后叶素,单极电凝低功率纵行切开输卵管全层,其长度根据孕部包块大小决定,以暴露出输卵管内绒毛组织和凝血块为易,组织钳轻轻取出绒毛组织及凝血块,生理盐水反复冲洗,如有活动性出血,双极低功率点状电凝止血,后立即生理盐水冲洗,降温减少热损伤,尽量避免损伤输卵管粘膜.局部注射甲氨蝶呤80mg.
（2）对照组均行腹腔镜下患侧输卵管切除术.组织钳钳夹提起患侧输卵管,双极延输卵管电凝输卵管系膜,尽量保留卵巢血管,剪刀或超声刀离断,与输卵管根部完整切除患侧输卵管.如有活动性出血,双极低功率点状电凝止血,后立即生理盐水冲洗,降温减少热损伤,减少对卵巢血运的影响.
1.3 治疗后随访指标
治疗后所有病例随访12 个月,统计宫内妊娠率及再次异位妊娠率、继发不孕率.
1.4 统计方法
采用X2 检验对本研究数据进行统计分析.
2 结果
妊娠结局对比：表1 数据中观察组宫内成功妊娠率90%、较对照组62.5% 更高,比较P<0.05,差异具有统计学意义.且再次异位妊娠率、继发不孕率与对照组比较无明显差异,P>0.05,差异无统计学意义.
3 讨论
近年来,异位妊娠的发病率明显上升,而异位妊娠主要发生为输卵管妊娠,且大多为生育期妇女,因此,输卵管妊娠治疗后的生育结局日益受到患者及家属重视,作为一个妇产科医生,不仅要挽救患者的生命,同时还要尽量保留患者的生育能力,如何提高输卵管妊娠患者治疗后的宫内妊娠率,降低重复异位妊娠率已成为妇产科医生关注的焦点.输卵管妊娠的手术治疗仍是目前的主要治疗手段.[2] 在腹腔镜问世并应用于临床之前,输卵管妊娠的治疗主要是药物治疗和根治性手术治疗,因开腹保守手术宫内妊娠率较低,重复异位妊娠率较高,保守手术不被推崇,随着上世纪90 年代初第一例腹腔镜治疗输卵管妊娠以来,经过30 多年的发展与探索,腹腔镜下手术治疗已成为输卵管妊娠的首选治疗方式.腹腔镜下手术治疗输卵管妊娠包括根治手术和保守手术,根治手术包括单侧输卵管切除、输卵管部分切除术,输卵管部分切除术后输卵管积水发病率较高且不提高术后妊娠率,已被淘汰.保守手术根据输卵管妊娠部位不同包括输卵管开窗取胚术、输卵管节段切除+ 端- 端吻合术、输卵管胚胎挤出术、输卵管切开取胚+ 输卵管植入术.腹腔镜下行保守性手由于镜下放大,使术野相对清晰,使操作更为精细,对输卵管损伤较小,故术后输卵管功能的恢复相对满意,且未改变生殖道解剖关系,保留了生殖道的完整性.国外学者Sugnatha 等[3] 研究表明,67% 输卵管妊娠位于管腔内,其余位于管腔外或混合型,故大于1/3 病例切开孕囊后输卵管腔是完整的,因生殖道的解剖结构完整,故术后输卵管通畅率高,妊娠概率大大提高.李淑玉[4] 对90 例输卵管妊娠的患者分为腹腔镜下保守性手术和根治性手术两组对比术后2 年内宫内妊娠情况,发现腹腔镜下保守手术可保留患者生育功能,再次妊娠率及宫内妊娠率高.目前,临床最常用的保守手术术式为输卵管开窗取胚术,输卵管开窗取胚术[5] 是切开患者输卵管病灶处,取出妊娠组织,尤其对于输卵管壶腹部妊娠,由于输卵管壶腹部的特殊解剖及组织学特点,术中可基本完整取出孕囊,同时术后生殖道的完整性及正常解剖关系可恢复,故术后妊娠率得到了提高.我们研究发现,观察组与对照组均术后随访12 月,观察组术后宫内妊娠率90%,对照组术后宫内妊娠率62.5%,观察组术后妊娠率高于对照组,P<0.05,差异具有统计学意义；观察组术后再次异位妊娠率为5%,对照组异位妊娠率为15%,P>0.05,差异无统计学意；观察组术后继发不孕率为5%,对照组继发不孕率为25%,P>0.05,差异无统计学意；综上,对于有生育要求的输卵管壶腹部妊娠妇女,如术中探查情况适合行保守性手术,给予行保守性开窗取胚术,手术过程中操作尽量轻柔,动作精细,经量完整取出绒毛,保证无活动性出血的前提下,减少出血及电凝,局部注射甲氨蝶呤预防持续性异位妊娠,同时盆腔反复冲洗,预防绒毛种植,术后监测血HCG,及时发现持续性异位妊娠.本研究无二次出血及持续性异位妊娠发生.对于输卵管壶腹部妊娠的患者,行腹腔镜下保守性手术,保留了生殖道的完整性,同时不破坏卵巢血运,不影响卵巢功能,术后宫内妊娠率明显提高,同时并不增加再次异位妊娠率及继发性不孕率,故对于有生育要求的输卵管壶腹部妊娠需要手术治疗的患者,在情况允许的情况下行腹腔镜下开窗取胚术,保留输卵管,可提高术后宫内妊娠率,可以在日后的临床工作中推广,同时日后的工作中可以进一步提高手术技巧,对其他部位输卵管妊娠采取适当的保守手术方案,从而提高异位妊娠患者术后生育能力.
参考文献
[1] 谢幸, 苟文丽. 妇产科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2013.51-56.
[2] 刘新民, 张亦文. 输卵管妊娠的手术治疗[J]. 中国实用妇产科学与产科杂志,2000,16(04):203-204
[ 3 ] S u g a n t h a S E , W e b s t e rS,SundarE,etal,Predictive valueo f p l a s m a h u m a n c h o r i o n i cjonadotrophinfollowingassistedc o n c e p t i o n t r e a t m e n t [ J ] . H u mRepred,2000,15(02):469-473
[4] 李淑玉. 腹腔镜下保守手术与腹腔镜下输卵管切除术治疗输卵管妊娠的对照研究[J]. 中外医疗,2016,20:13-19.
[5] 林金芳, 冯瓒冲, 丁爱华主编. 实用妇科内镜学[M]. 上海: 复旦大学出版社,2001,194-208.
作者简介
张立梅（1982-）,女,硕士学位.主要研究方向为妇产科肿瘤与生殖.
腹腔镜论文参考资料：
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