原创《创伤性膈肌破裂76例治疗分析》
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摘 要：目的：总结创伤性膈肌破裂的诊断及治疗经验.方法：对该院收治的76 例创伤性膈肌破裂进行回顾性分析.结果：全组死亡2 例.心脏穿透大出血1 例,腹内大血管伤1 例.生存者中膈肌破裂相关并发症率6.58%,包括膈肌修补后呼吸心跳骤停1 例,术后心包填塞1 例,SIRS1 例,膈下感染1 例,慢性膈疝1 例,均治愈.生存者中59 例获3—24 个月随访,无与TDR 相关后遗症.结论：X 线和CT 检查是诊断膈肌破裂和创伤性膈疝的主要依据,胸腹联合伤应警惕创伤性膈肌的损伤,应注意受伤的原因、体位、及外力作用的方向,早诊断,及时手术是提高治愈率、降低死亡率的关键.
关键词：创伤性膈肌破裂；治疗分析；经验总结
创伤性膈肌破裂（TDR）伤情复杂,漏诊或处置不当易导致严重并发症.我院2003 年1 月至2015 年12 月收治的76 例TDR 患者,现将分析报道如下.
资料和方法 患者中男67 例,女9 例；年龄17—57 岁,平均36.5 岁.穿透伤62 例,其中锐器伤61 例,钢筋贯通1 例；伤道腹部入口41 例,胸部20 例.钝性伤14 例,其中车祸9 例,坠落伤8 例,压砸1 例.并发膈疝15 例,其中穿透伤7 例,钝性伤8 例,最多同时疝入3 个脏器.入院时休克32 例,伤后就诊＜0.5h13 例,0.5—6.0h58 例,＞6h5 例.
73 例有合并伤,其中胸部47 例、腹部69 例、颅脑3 例,脊柱、骨盆及四肢骨折7 例,最多累及4 个系统或器官.
62 例穿透伤中,术前确诊11 例,疑诊51 例.获诊方法；伤道探查7 例,膈疝嵌顿CT 证实2 例,剖胸探查17 例,胸腔镜5 例,剖腹探查28 例.15 例钝性伤获诊方法：X 线胸片和CT 术前确诊6 例,术前疑诊手术8 例,慢性膈疝影像学证实1例.穿透性TDR 经腹手术者,常规安置胸腔引流管,经胸者非必需；钝性伤观察期间常规放置胸腔引流管.
本组膈肌修补经胸18 例,经腹58 例；直接缝合74 例,膈肌上移成形1 例,人工补片材料修补1 例；膈疝还纳15 例.伤后距手术时间1.0—6.0h60 例,＞6h16 例.
结果 全组死亡2 例.心脏穿透大出血1 例,腹内大血管伤1 例.生存者中膈肌破裂相关并发症率6.58%,包括膈肌修补后呼吸心跳骤停1 例,术后心包填塞1 例,SIRS1 例,膈下感染1 例,慢性膈疝1 例,均治愈.生存者中59 例获3—24 个月随访,无与TDR 相关后遗症.
讨论 穿透性TDR,凡伤道入口为腹部、腹腔完整性被破坏者,术中勿忽视双侧膈肌,避免漏诊.伤道入口为胸部时,穿透伤口位于胸部而在腹部出现阳性体征者应高度怀疑TDR.伤情隐匿者,应安置胸腔闭式引流管密切观察,本组1 例观察期间膈疝嵌顿,结合临床表现和CT 复查获诊.
钝性暴力至TDR,常因暴力强大至多发伤,可于术中获诊.钝性TDR 因破口较大易致膈疝,影像学常有典型表现,不易漏诊.
X 线胸片仍是诊断膈疝的筛选检查方法,常因胸血掩盖或体位变化的导致较高假阴性,而CT 不受胸血等影像,对膈疝诊断优于X 线胸片.本组经CT 检查者无漏诊,经X 线胸片检查漏诊1 例.
胸腔引流管穿透伤经腹手术者应常规放置,经胸者急诊期可不放置,钝性伤应常规放置以利观察.TDR 裂口较大时,胸血经破口入腹致腹穿假阳性,或腹内大出血经破口入胸致胸腔引流假阳性,均可影响医师对手术入路的判断,此时应结合患者体征及胸腹部CT 协助诊断,避免漏诊.
关于TDR 手术入路,我们倾向经腹入路,国外报道不一.腹内如有合并伤常需手术处理,胸伤只有高度怀疑心脏和肺门血管伤、右侧膈肌损伤、慢性膈疝时经胸手术.关于经胸入路处理胸伤、延长膈肌破口处理腹伤的观点,我们认为风险较大,尤其钝性伤患者,经膈肌裂口无法全腹探查,胸内操作将大大增加胸腔感染的概率.本组对1 例穿透伤、3 例钝性伤患者经胸处理后再剖腹,发现均有经膈肌破口无法自行修复的损伤.胸腹联合切口对呼吸干扰大、创伤大,我们不主张实施.
运动的膈肌无法自愈,TDR 均应手术修补.修补时两端需超过破口,间断“8”字缝合不留缝隙,对缺损较大的TDR,可将膈肌上移1~2 肋缝合于肋骨上；慢性膈疝缺口巨大,可用人工补片材料修复.膈疝还纳是应准确判断疝入脏器活力.TDR并胃肠破裂时,无脏器疝入而只有内容物疝入胸腔者应引起重视,胸腔负压抽吸,胃肠内容物进入胸腔并贴于肺表面和肋膈角,剖腹视野较难发现,极易漏诊,后果严重.本组1 例漏诊致术后脓胸,再手术后并发SIRS,综合治疗后方好转.经腹手术发现TDR 并修补后,应常规放置胸腔引流管.TDR 相当于胸腔容积扩大,剖腹后胸腔开放,修补后封闭,如同时合并严重胸伤,极易导致张力性血气胸危及生命,本组1 例经腹修补膈肌后,突发呼吸心跳骤停,因发现及时获救,再剖胸证实深部肺裂伤漏气严重.膈肌中心腱与心包融合,其损失应视为心脏伤,本组1 例扩大破裂口未见心脏损伤,缝合后关腹未剖胸,术后突发心脏填塞,剖胸见心脏裂伤、心包积血,虽经紧急抢救最终死亡.我们认为,心脏伤经腹视野很难发现,且经腹行心脏修补难度极大,高度怀疑时均应常规剖胸探查.
参考文献：
[1]张锋. 创伤性膈肌破裂的临床诊断与外科治疗[J]. 中国现代药物应用,2015,（24）：33-34.
[2]蒙伟平,谭宁,吴勋宁. 创伤性膈肌破裂的诊断和治疗分析[J]. 蛇志,2010,（04）：367-368.
分析论文参考资料：
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