原创《如何助力医院在医改过程中保持可持续》
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摘 要：温州市是新一轮医疗改革的试点城市,温州市公立医院在医改过程中,切实执行“万名医生下基层”、“双下沉、两提升”、“药品零差率”等医改措施,助力医改,并取得了良好的成效.但是,因受医改举措的影响,以及浙江省两次工改,全市的三甲公立医院都陷入了大幅度亏损困境,医院的可持续发展受到了质疑.我院在这4 年期间,经历对医改的惶恐、积极应对、大幅度减亏,最终做到了管理出成效,树立信心,积极响应医改政策.本文主要介绍本院的各项管理举措及取得的管理成效.
关键词：医疗改革；管理成效
我市主要有4 家市属三甲公立医院,从2014 年开始,随着各项医改举措的出台,尤其是随着浙江省的二次“工改”及专项补贴的增发,4 家市属三甲公立医院都出现了巨额亏损,可持续发展受到了质疑.以下为各家医院的近年收支及结余情况( 见表1)：
从表1 可以看出,我院从2014 年实行医改“药品零差率”后,尚可保持收支平衡,但由于随着近年医改的深化,大量人员支援基层,而且我院因地理位置受到了省级医院的强力挤压,业务发展相对较为缓慢.并根据《浙江省人民政府转发省人力社保厅省财政厅关于调整机关事业单位工作人员基本工资标准两个实施办法的通知》( 浙政办发[2015]78 号)及温州市人力社保局相关文件要求,自2014 年10 月1 日起执行新工资标准及养老保险基数调整,并同时增加了职业年金缴付.改项调整从2014 年10 月开始补发、补缴,2015 年当年因该政策,多支出人员费用680 万,其余补发、补缴及财政拨款于2016 年清算.2016 年工改清算后,按照权责发生制,实际2016 年当期亏损应为1268 万.再看我院2017 年结余情况为亏损635 万,但其中还包含了新增按规定增发专项补助差额785 万,实际较2017 年减亏了1418 万.
从表1 还可以看出, 我院2017 与2016 年的医疗收入几乎持平,从四家公立医院“医疗结余”的变化情况,仅我院大幅减亏,但是这么大幅度的减亏是如何取得的呢？
我院的大幅度减亏是通过了调整医疗收入结构、降低医疗成本,而非补助及其他收入大幅增长取得的.本文通过以下几点来介绍我院的实操经验：调整医院绩效方案改革、降低运行成本、流量管理.
一、通过医院绩效奖金方案改革调整医疗收入结构
我院从2014 年4 月开始,根据“药品零差率”及温州市“医疗补偿机制”的出台,同步调整我院的绩效奖金方案,该方案充分体现“腾笼换鸟”医改精神,重视医护人员的工作价值,在控制药比、控制材料的前提下保证均次费用的合理增长,为我院的可持续发展奠定了政策导向基础.具体实施方案如下：
( 一) 成立绩效管理小组,不定期按需召开,集合医疗、质管、护理、人事、院办、财务、门办、监察集体讨论并作出方案调整决策,我院从2014 年开始到2017 年,共组织了近30 次的绩效管理小组会议.
( 二) 方案架构采用绩效基数与工作量基数相结合方式,在体现“多劳多得”、“优劳优得”的基础上兼顾平衡.
( 三) 采用医疗有效收入总控方式,保证绩效奖金发放总量的可控性.
( 四) 根据平衡记分卡原理,设立综合考核指标,在工作量、工作质量、指标控制、科研发展、患者满意度方面给予考核赋分,在工作量和指标控制分值比重倾斜明细.
( 五) 根据KPI 原理,设立单项的考核指标,如中治率、纠纷投诉、社保收费规范、抗生素使用等.
( 六) 设立倾斜系数,充分体现工作难度,如抢救量、下乡义诊、收治危重病人等.
( 七) 综合指标考核实行动态调整,通过观察绩效奖金考核方案对医护人员行为的影响及对医院整体业务发展的趋势观察,通过增减考核项目、调整考核赋分的措施进行动态调整.
我院在实施新绩效方案以来,医疗结构得到的大幅的调整,从2014 年到2017年虽然医疗收入总量平均增幅仅3.57%,但是有效收入( 医疗收入- 西药收入- 成药收入- 材料收入) 平均增幅高达7.05%,几乎是医疗收入增长的2 倍.其中：西药成药比从2014 年的39.32% 降到17 年的35.21%, 材料比从2014 年的11.33% 降到10.28%,其中还包括了新项目新技术发展需要新增的大量材料,尤其是开展介入治疗的材料费用.可见,我院新绩效方案的实施,在调整医疗收入结构上效果显著,是实现减亏的重要因素.
二、通过综合管理,降低运行成本.
我院近两年采用创新的招标方式、大范围的项目议价,通过引入市场竞争、库房领用管理、智能节能改造等举措,大大降低了我院的运行成本,具体实施方案如下：
( 一) 我院以物业保洁合同到期为契机,通过改变招标条款与支付方式,不仅降低了服务成本,还确保了保洁费用支出的可控性：我院原保洁模式为传统人头计量费用的方式,受制于市最低工作调整,及节假日、加班费用的条款,费用支付计算繁琐、增量费用不可控.2017 年通过修订支付方式及条款,以使用面积和实际开发床位数及保洁人员核定方式、增设机器设备措施重新招标,在保证外包企业一定利润空间的前提下,顺利签订了新的保洁服务合同,在我院2017 年新增一栋业务用房的前提下,保洁费用仅微量增加,并保证了以后年度保洁费用的恒量支出.
( 二) 我院对委托医疗服务项目与一般性采购支出项目进行了重新的招标或议价,充分利用市场竞争,大幅度的降低了医疗费用.
1. 我院一般性费用年支出超过10 万以上项目,进行大范围的议价,在保证医院需求质量的前提下,以低价中标；
2. 我院2017 年初通过新品牌竞争及对市场额度的占有需求,对检验外送服务项目进行了重新招标.通过合理的成本测算,充分沟通,保证服务单位一定的盈利空间的前提下,通过标书制定,限定了超标比例,并成功对检验外送项目进行重新招标,标后费用比例大幅度下降,往后每年约可节省支出100 万元.
( 三) 我院创全省之先,推出了检验试剂及检验设备租赁相结合的创新招标模式,该举措获得了主管部门的充分肯定,多家大型医院争先效仿.
我院通过半年的筹划,对本院工作量大的检验项目试剂成本进行了测算,并与市场各大医疗检验服务机构进行了试探性的接触,推出了以检验仪器工作量为付费基础的检验试剂结算及与检验设备租赁相结合方式,实现了现有投放仪器模式对品牌需求的解绑,成功对我院的大部分检验试剂完成了洗牌式的招标( 部分未到期设备将继续跟进).该举措至少为我院降低检验的试剂成本和设备投入、检修成本近300 万元,为我我院大幅度减支做出了重要贡献.
通过水、电费用的跟踪管理, 及2017 年智能用电的改造,节约了成本.我院对各用电较大的科室及设备安装了分项电表,对每月的用电情况,进行追踪排查,并通过智能节电器改造功能,节约能耗.并每月比对分析水、电的使用情况,一有异常情况责成相关智能部门进行排查,2 年多时间,通过排查而发现并维修的地下水管泄露不下10 次,不仅减少了我院的费用支出,也避免了能源的不必要损耗.值得一提的是,在我院2017 年新增一栋业务用房的情况下,水电费用几乎没有增加.
三、通过流量管理,提高资金使用效率,保障医院正常业务运行.
公立医院是一家事业单位,按照规定不能进行对外投资,所以经常让管理者忽略了医院流量管理的重要性.但是,我院向来重视医院的流,并通过多渠道保证了医院资金的良性流动,不仅保证了医院的运行还增加了医院的收入：
( 一) 我院通过一般卫生材料的零库存管理及高值耗材二级库预入库管理,降低了耗材的占用资金.
( 二) 我院通过对药房、药库的综合库存管理,以绩效考核方式为抓手,提高药房采购的精准性,大幅降低了我院的药品库存,增加了流动.
( 三) 通过积极引导,全院推行预存制度,已预存患者可免去挂号、收费排队,并可在医生处直接预约检查时间,不仅减少患者排队等候次数,还增加了医院的预存金额,至2018 年3 月底,我院门诊预存款余额高达2000 万.
( 四) 我院通过竞争性存款方式,对闲置进行了定存,存款利息收入得到了大幅的增加.
温州是医改试点城市,公立改革的持续深化是十三五期间的一个重要举措,需要改善医疗服务行为、推动运行机制改革、推动管理机制改革来实现医改成效.公立医院在深化改革的洪流中,不仅需要充分体会医改精髓,积极配合医改政策,更需要通过医院创新管理举措,以确保医院的可持续发张.我院作为一家中大型的市属三甲医院,因为医疗技术、目前规模和政府规划等多方面原因,通过大规模扩大医疗服务量来保证医疗结余方面受到了诸多掣肘,所以我院在积极增收的同时,制定了创建“节约型医院”的管理方针,并已取得了成效.为此,我们相信,随着医改的深化,我院定能在积极响应医改政策的同时,确保医院的稳定、可持续发展.
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