原创《必备：急性肺栓塞的快速处理》
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急诊和ICU-病人中,‘呼吸系统急重症之肺栓塞的重要性在不言而喻,快速识别及恰当处理是病人存活的前提.让你的临床急救有的放矢,一起来看一看哪些要点会对你的治疗有所帮助.
急诊夜班,一位中年病人主诉胸闷及头晕血压下降,不伴有胸痛.心电图也没有支持急性冠脉综合征的证据.给予对症处理,患者症状改善不明显,血浆D二聚体的结果让我们高度怀疑肺血管栓塞,在胸部CTPA证实了临床的推测后,给予了紧急溶栓患者获救.
一、急性肺检塞临床征象
1．临床表现为休克、低血压（收缩压< 90 mmHg,或血压下降超过40 mmHg持续15 min）、晕厥等.
2．右室功能不全征象：超声心动图提示右室扩张、压力超负荷,CT提示右室扩张、右心导管检查提示右室压力过高,脑钠肽(BNP)或N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)快速升高. 3．心肌损伤标志物Tnl或TnT阳性.
二、急性肺检塞危险度分层标准及治疗策略
1．具有高危风险的肺栓塞病例(>15%)往往具有以下特点：休克或低血压、右室功能不全伴有心肌损伤,因而其治疗措施需要紧急溶栓处理或手术取栓,以尽快改善心脏功能提高心排.
2.具有中度风险的肺栓塞病例(3%～15%)会出现不同程度的右心室功能不全改变或心肌损伤,不伴有外周血压下降,休克及低心排征象.因而给予安静卧床休息,氧疗改善氧和对症处理即可. 3．低危风险的肺栓塞(<1%)病人,往往不伴有以上征象,无休克头晕及心肌损伤改变,因而给予指导及早期出院或门诊随访治疗即可.
三、常用临床抗凝治疗方案
1．普通肝素：负荷剂量2000～5000 IU或按80 IU/kg静脉注射,继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注,使APTT尽快达到并维持干正常值的1.5～2.5倍.
2．低分子量肝素：均按照体重给药（如100 IU/kg/次或1 mg/kg/次,皮射,每日1～2次）.
3．华法林：起始剂量为2.5～3.0 mg/d,3～4日后开始测定INR,当稳定在2.0～3.0时停止使用低分子量肝素,继续予华法林治疗.抗凝治疗的时间3个月—长期抗凝.
四、急性肺检塞溶栓适应证
(1)二个肺叶以上的大块肺栓塞者；
(2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小,只要血流动力学有改变者；
(3)并发休克和体动脉低灌注（如低血压、乳酸酸中毒和／或心排血量下降、晕厥）者；
(4)原有心肺疾病导致的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；
(5)有呼吸窘迫症状（包括呼吸频率增加,动脉血氧饱和度下降等）的肺栓塞患者；
(6)肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者.
五、急性肺检塞溶栓治疗禁忌证
1．绝对禁忌证
(1)活动性内出血；
(2)近期自发性颅内出血. 2．相对禁忌证
(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；
(2)2个月内的缺血性中风；
(3) 10天内的胃肠道出血；
(4) 15天内的严重创伤；
(5)1个月内的神经外科或眼科手术；
(6)难于控制的重度高血压（收缩压>180 mm Hg．舒张压> 110 mm Hg）；
(7)近期曾行心肺复苏；
(8)血小板计数低于100×109/L；
(9)妊娠；
(10)细菌性心内膜炎；
(11)严重肝肾功能不全；
(12)糖尿病出血性视网膜病变；
(13)出血性疾病；
(14)动脉瘤；
(15)左心房血栓；
(16)年龄>75岁
六、临床常用溶栓药物及用法
1．尿激酶注射液：负荷量4400 IU/kg,静脉注射10min,随后以4400 IU/kg/h持续静脉滴注12～24 h；或者可考虑2h溶栓方案：300万IU持续静脉滴注2h.20000 IU/kg/2h静脉滴注.
2．rt-PA：50-lOOmg /2h持续静脉滴注.
急性肺栓塞是临床呼吸系统急重症,目前也是高发病、多发病.其处理是否得当是病患生存给预后的前提.因此熟知应急处理原则及快速处理要点是急诊科和ICU医生的必备技能.
快速论文参考资料：
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