原创《心源性脑栓塞，除了房颤还要注意哪些呢？》
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心源性脑栓塞是指心脏来源的栓子经血液循环阻塞脑动脉引起的脑缺血性坏死和局灶性神经功能缺损.心源性脑栓塞大约占缺血性卒中的30%.心源性栓塞发生的机制主要是左心腔的局部血栓形成,还有各种心脏病变原因导致的反常栓塞.
心源性栓塞的临床表现
栓塞性卒中的临床特点可表现为突发的意识障碍、视野缺损、失语、肢体活动不利等,症状可迅速到达高峰(＜5 min) 、迅速恢复,其特性与栓子的移动有关.影像特征表现为不同动脉分布区多发梗死灶和梗死灶的出血.脑栓塞最初的严重功能缺损可能由于血栓的自发溶解及栓塞血管再通会在数小时或数天内有所改善.
常见病因：首先考虑的是心房颤动及房性心律失常
心房颤动（AF）是心源性卒中最常见的危险因素.心房颤动主要表现为快速且无序的心房电活动,易形成心房血栓,继而导致体循环栓塞及脑卒中.发生房颤的危险因素包括年龄、高血压、糖尿病、肥胖、甲亢、酗酒及左心室肥厚及左心房增大.在中国,A F的总患病率约为0.77%,且数值随年龄而增长,年龄＞80 岁时AF 的患病率达 30%.房颤也是卒中严重程度、复发与致死的独立危险因素.AF总体可分为瓣膜性房颤和非瓣膜性房颤两大类,其中非瓣膜性房颤所占的比例约为 87.1％.所谓的非瓣膜性房颤是指无风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜或二尖瓣修复状况下出现的 A F.A F患者的最初临床症状主要包括胸闷、心悸、运动不耐受等.随着时间的推进,可导致心功能受损、老年痴呆,以及心房附壁血栓形成,进而导致脑动脉栓塞（脑卒中）.
除了房颤,还有哪些原因可以考虑的呢？
1、心力衰竭.心力衰竭是一个严重的医疗问题,每5个人中就有1 位在一生当中的某个阶段发生心力衰竭,通常老年人比较常见.心力衰竭可以发展为心房颤动,具有双重机制可引起心源性脑栓塞.心力衰竭最常见的病因是急性心肌梗死,占心力衰竭患者的半数左右.急性心肌梗死中,内皮损伤及炎症反应可增加血栓形成风险.前壁心肌梗死病例中约 15% 可形成左心室血栓.左心室辅助装置治疗后的收缩性心力衰竭患者每年缺血性卒中发生风险可增加 4-9%,且具有既往卒中病史者可增高 2-3倍.
2、卵圆孔未闭.卵圆孔是胎儿时期左右心之间的生理性通道,会在婴儿出生后完全闭合,如超过3 6个月仍未闭合,称为卵圆孔未闭(PFO).潜在的 PFO在一般人群中的发病率可达 15-25%.在卒中患者中 PFO 的发生率较正常人群更高,提示 PFO 可能为缺血性卒中发 生的重要原因,其机制可能为反常性栓塞、隐匿性心律失常等.PFO相关性卒中与心房颤动所导致的卒中比较仍具有其自身特征,PFO 相关性卒中的影像学表现为单一性的皮质或皮质下梗死,或多发散在的梗死灶、梗死体积较小,且多发生在大脑后循环椎基底动脉供血区.在临床工作中应更加关注PFO患者的治疗,权衡PFO封堵术与药物治疗的获益和风险,结合患者个体情况综合考虑,选择合适的治疗方案.
3、原发性瓣膜疾病.二尖瓣瓣膜疾病主要指二尖瓣狭窄、二尖瓣环钙化、反流及脱垂.二尖瓣狭窄患者最常见的并发症是心房颤动,会在病程相对早期即可出现,并且随左心房增大和年龄增长而增加.出现血栓栓塞事件是二尖瓣狭窄的严重并发症,约20%的二尖瓣狭窄患者在病程中可以发生.发生血栓栓塞事件的二尖瓣狭窄患者中有80%合并房颤,所以房颤的抗凝治疗仍是心源性栓塞的首要治疗措施.若二尖瓣狭窄患者已经使用抗凝治疗但仍出现了缺血性卒中,可考虑加用阿司匹林治疗,但需考虑其出血风险.
4、人工心脏瓣膜.心脏瓣膜的病变影响人体正常血液循环,严重者甚至危及生命.人工心脏瓣膜是治疗先天性畸形及风湿性心脏病、心脏退化以及细菌感染等疾病所造成的后天性心脏瓣膜疾病引发的心脏瓣膜功能异常的重要治疗手段.人工心脏瓣膜经历了机械瓣、生物外科瓣、介入瓣、组织工程瓣的发展历程.无论采用哪种人工心脏瓣膜,都会由于局部血栓形成而增加血栓栓塞的风险,机械瓣膜相对于生物瓣膜发生血栓栓塞的风险更大,二尖瓣人工瓣膜较主动脉瓣人工瓣膜的风险也更大.术后的前三个月发生栓塞的风险最高.
5、感染或非感染性心内膜炎.感染性心内膜炎是一种由细菌、真菌及其他微生物病原体直接感染心脏瓣膜或心室内膜的炎症,是心内膜炎中最为常见的类型,其常见的感染部位包括心脏瓣膜、心室内膜、起搏器及其导丝.常并发卒中及多器官栓塞,其中脑梗死较为多见.感染性心内膜炎是引起心源性栓塞的常见原因之一.非细菌性心内膜炎可发生于炎性疾病,如系统性红斑狼疮、弥漫性血管内凝血、产粘液转移癌（如肺、胃或胰腺）及慢性炎症等.虽然主要治疗为原发疾病的治疗,但是否需要进行特殊治疗预防系统性栓塞仍不明确.
6、主动脉弓动脉粥样硬化.主动脉弓以及颈动脉血管是连接心脏与脑血管的重要通路,主动脉弓动脉粥样硬化是全身动脉粥样硬化的标志,某些研究发现大的（≥4 mm）或移动性主动脉弓斑块存在自发地或进行介入操作时发生栓塞的风险.主动脉弓动脉粥样硬化可以作为心脑血管病发病危险的早期评价指标.
7、心脏肿瘤.原发性心脏肿瘤无论良性、恶性临床均较少见.良性肿瘤占心脏肿瘤的3/4,包括粘液瘤及弹力纤维瘤、脂肪瘤、横纹肌瘤等,为少见的导致心源性脑栓塞的病因.粘液瘤为最常见的良性心脏肿瘤,约三成可并发栓塞事件.状弹力纤维瘤最常见于瓣膜上.恶性肿瘤中最多的为未分化肉瘤,其次为血管肉瘤、横纹肌肉瘤、淋巴瘤等.心脏及心包转移瘤大多来源于肺部肿瘤.及时的手术切除是减少卒中与系统性栓塞风险的主要方式.最常见的临床表现为肿瘤阻塞心腔而导致的胸痛、晕厥、心衰、心包积液等,以及瘤栓或原位血栓形成所致缺血性卒中或 T IA.
8、B型脑钠肽(BNP).血浆 BNP 水平与急性脑梗死的TOAST 分型具有相关性,且主要与心源性栓塞具有相关性.升高的 BNP 水平是心源性栓塞以及 90d 预后不良的独立预测因子,而与其他亚型脑梗死无明显相关性.在临床上,我们发现急性脑梗死患者血浆 BNP 水平明显升高时,要高度怀疑患者心源性栓塞可能,完善相关检查及做好应对措施,从而改善患者的预后.
大气污染增加心源性卒中发生风险
季节和地理因素也与心源性卒中发生比例增加相关：相较于秋季,春季和冬季空气污染较严重,心源性卒中发生率最高；中等规模的城市空气污染最严重,心源性卒中发生率最高.有研究结果表明短期暴露于空气污染物与心源性卒中相关,提示在污染高峰期需要格外注意脑栓塞易感者.制定减少空气污染的相关公共卫生和环境健康政策可有助于减缓心源性卒中的高发趋势.
心源性脑栓塞是常见的临床疾病,任何年龄均可发病.积极寻找其病因可以防止被栓塞的血管发生逆行性血栓形成和预防复发,可以选择恰当的方法治疗原发病,纠正心律失常,有效治疗心脏瓣膜病变,根除栓子的来源,防止复发.充分认识心源性脑栓塞很有必要,积极寻找患者发病的心源性机制,大部分患者可以从抗凝治疗中获益,并可避免患者的多次栓塞事件发生.
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