原创《多次人工流产后还能再生宝宝吗？》
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白晓霞女,医学博士,副主任医师,浙江大学医学院附属妇产科医院产一科主任.浙江省医学会围产医学分会青年委员会副组委,浙江省性艾协会—艾滋病性病母婴传播防治专委会委员,中华医学会会员.从事妇产科临床、科研和教学工作20 年,熟练掌握妊娠期系统保健、健康教育、营养指导和体重管理、妊娠合并症及并发症的预防、诊断及治疗；熟练掌握产科急、危、重症的诊断及处理常规.在难产的诊断处理方面有着丰富的临床经验.
出诊时间：周一下午,周五上午.
“医生,我想生育二胎,可我打过5 次胎,还能生吗？”
“不能生就避好孕,不要多次流产.”
“没办法啊,上环都能怀孕.”
“都是在什么情况产的啊？”
“第1 次上环后怀孕了人流,第2次药流,1 次孕4 月打针引产,最近孕2月没胎心清宫1 次.”
“这么多次人工流产手术及术后恢复情况怎么样？”
“有一次刮宫术后小腹痛半个月,经量比以前少了,月经期经常腰酸下腹痛.”
“多次流产有合并感染、子宫内膜损伤或宫颈损伤风险.最后一次没胎心是不是前面流产引起的？流产后感染和内膜损伤会引起不孕、怀孕后有发生流产可能.”
“还有什么危险吗？”
“还有早产、胎盘粘连、胎盘植入甚至产后出血等.”
“要做哪些检查？有什么办法可以预防？”
作为一名产科医生,经常会被人问到怀孕相关的问题.尤其是近期国家全面二孩政策放开后,很多因为政策原因未能要第二个孩子的父母们蠢蠢欲动起来.但过去30 年计划生育政策影响下,中国生育期妇女人工流产数量极高,2013 年我国公立医院手术流产数量达到了1300 万人次,其中重复手术流产比率高达55%,高危人流更是高达30%,由此造成的生殖健康问题不容忽视.因此对于部分女性来讲,再次生育前景有点不那么美好,因为流产次数太多了,有的三四次,还有的五六次,甚至有高达10 次的手术史；流产的方式也不同,有手术流产,也有药物流产；流产时胚胎的大小也不尽相同……诸如此类围绕流产发生的问题,给满腔热情的再生育父母们心头蒙上了一丝忐忑的阴影,流产这么多次,还能不能再要一个孩子呢？怀孕生产的危险性到底有多大呢？
什么是人工流产？
人工流产是“人工终止妊娠”的简称,是指因意外妊娠、疾病等原因而采取方法终止妊娠,分为早期人工流产和中期妊娠引产.凡在妊娠3 个月内采用人工或药物方法终止妊娠称为早期人工流产,可分为手术流产和药物流产两种方法.手术流产又分为负压吸引术和钳刮术.所以我们平时讲的人流和药流都属于早期人工流产.
人工流产引起的生殖健康问题有哪些？
1. 宫腔/ 宫颈粘连：与人流次数成正相关性,次数越多,宫腔/ 颈粘连发生概率越高.
2. 月经异常：多次流产尤其是短期内反复行人工流产,可引起生殖内分泌轴失调,或同时合并宫颈宫腔粘连,导致月经紊乱.
3. 慢性盆腔炎症：反复的宫腔操作,增加炎症及盆腔子宫内膜异位症的发病风险,表现为痛经,慢性盆腔痛,通常月经期间加重.
4. 继发不孕：反复流产引起的多种并发症共同作用可以引起继发不孕,如宫腔粘连、月经失调和盆腔炎性疾病后遗症等等.
5. 宫颈机能不全：多次的宫腔操作损伤宫颈可导致宫颈机能不全,从而引起中孕期无痛性的宫颈扩张性流产.
6. 子宫壁损伤：多次的手术流产可能引起子宫壁损伤,严重的发生子宫穿孔,损伤过的子宫壁在再次妊娠及分娩中有发生子宫破裂风险.
人工流产对再次怀孕有什么影响？
在多次、反复人工流产尤其是不安全的人工流产造成上述生殖健康问题的情况下,再次妊娠发生异位妊娠、自然流产及早产风险增加2.5 倍,妊娠合并前置胎盘、胎盘形态异常（帆状胎盘、膜状胎盘等）、胎盘植入及子宫破裂风险也升高,分娩期出现子宫破裂、胎盘残留和产后出血概率较对照组也显著上升.（表1）
多次人工流产后可以再怀孕吗？
虽然如上所述,人工流产存在上述诸多生殖健康问题且再次妊娠分娩各种并发症均明显升高,但通过系统孕前咨询检查及孕期保健管理,大部分人工流产后育龄妇女仍然是可以再生宝宝的.
多次人工流产后再怀孕应该注意哪些问题？
诚然,多次流产后再怀孕属于高危妊娠,但也不需要过度紧张焦虑,我们希望通过规范化的孕前和产前管理,将妊娠分娩风险降到最低.
1. 孕前咨询：建议有多次流产史的女性在计划妊娠前进行详细的孕前咨询及相关检查.除常规孕前检查外,还需了解详细的流产史如有无特殊部位的妊娠、流产过程是否顺利、是否有子宫穿孔/ 感染/ 出血等情况；流产后详细的月经史如月经周期、经期、经量及痛经情况；流产后身体一般情况如是否有慢性盆腔痛、痛经、避孕及未避孕者自然情况；详细的生育史,如前次分娩情况：分娩或剖宫产、分娩或手术过程是否顺利、产后有无相关并发症.
根据病史做一些特殊检查.如有慢性盆腔痛、经期腹痛及经量减少病史者可行三维超声检查排除宫腔粘连,必要时行宫腔探查术了解宫腔/ 宫颈黏连情况.另外相关检查包括生殖激素、TORCH（弓形虫、风疹、巨细胞病毒和其他病毒感染）及支原体、衣原体等,有中期妊娠自然流产的可行宫颈机能评估.如合并有原发疾病,需联合专科医生综合评估是否适宜妊娠.
2. 孕期管理：有些异常情况难以避免,尽量做到早发现、早诊断、早准备及早处理,避免引起严重后果.确定妊娠后,早孕期需行超声检查确定妊娠囊位置,尽早发现异常部位妊娠.多次流产后子宫内膜遭到破坏,土壤不够肥沃,受精卵易种植在非正常位置如剖宫产瘢痕妊娠、宫颈妊娠、宫角妊娠、输卵管卵巢妊娠生殖罕见的肌壁间妊娠等,及早发现异常部位妊娠,可以尽早处理,避免突发的破裂、出血等.
高龄产妇则须做好遗传咨询和产前诊断,避免错过最佳产前诊断时间.
妊娠期间B 超检查注意胎盘附着位置,如胎盘位置低需密切观察流血及胎盘生长情况、注意胎盘与肌层分界,可疑胎盘植入的可行核磁共振检查进一步明确胎盘植入情况.
有孕中期反复流产病史者,孕16 周起超声检查宫颈管长度评估宫颈机能,有宫颈管缩短倾向者,孕期注意休息、避免劳累、合理饮食、适当运动并控制好体重,监测宫颈管长度变化,必要时行宫颈环扎术预防早产.
孕期考虑前置胎盘、胎盘植入者,需选择高级别的医院进行产前检查及分娩,提供完整的产前检查资料及病史、切忌讳疾忌医、隐瞒病史,孕期纠正贫血,做好计划分娩准备、避免急诊,分娩前备血、做好输血准备,胎儿娩出后药物加强子宫收缩、严密观察胎盘娩出情况、存在大面积胎盘植入者避免强行人工剥离胎盘以免发生子宫损伤及严重的产后出血；前置胎盘植入者术前多学科联合包括输血科、麻醉科、ICU 及介入科,做好预防及救治产后大出血措施,包括介入髂内动脉球囊预置术、自体血回输准备等.
综上所述,多次人工流产后育龄妇女,只要符合国家政策和个人情况,做好孕前咨询检查和孕期保健,照样可以孕育出健康宝宝.
流产论文参考资料：
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