原创《下肢静脉曲张的检查和诊断》
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下肢静脉曲张是外科四大常见疾病之一,很多人认为静脉曲张只是小病,不用管它.其实不然,下肢静脉曲张早期若不积极进行处理,晚期会导致皮肤瘙痒难忍、色素沉着、溃疡形成甚至皮肤发生癌变；也有人认为静脉曲张早点把手术做了就没事了,其实也不尽然.引起静脉曲张的原因有很多,若是由深静脉血栓形成、髂静脉受压、下腔静脉阻塞等病因所导致的,那么治疗上就不是做传统静脉曲张手术那么简单了.
我们通常将下肢静脉曲张分为原发性静脉曲张和继发性静脉曲张两大类.仅累及到下肢浅静脉的静脉曲张我们称之为原发性静脉曲张；而继发于深静脉瓣膜关闭不全、下肢深静脉血栓所导致的静脉曲张,我们称之为继发性静脉曲张.其中最常见的为继发于深静脉瓣膜功能不全,占到50%以上；其次为继发于下肢深静脉血栓后；原发性静脉曲张发病率最低.由于各种原因所致静脉曲张的处理方法不尽相同,因此对于静脉曲张的患者要通过详细询问病史、静脉瓣功能检查及相关辅助检查来明确其深静脉是否通畅、各瓣膜功能是否良好,以确定合理的治疗方案.
大隐静脉瓣膜功能试验( Brodie-Trendelenburg试验)、交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）、深静脉通畅试验（Perthes斌验）作为下肢静脉疾病检查方法,已有近百年的历史.
大隐静脉瓣膜功能试验可用于测定大隐静脉隐一股静脉瓣的功能,也可初步了解大隐静脉与深静脉之间交通静脉瓣的情况.具体方法是患者先取卧位,抬高患肢使静脉空虚,在大腿根部扎止血带,然后嘱患者直立.若为隐一股静脉交界处静脉瓣功能不全,则在1～2分钟内大隐静脉仍然保持空虚,放开止血带后可见大隐静脉自上而下迅速充盈；若在未放开止血带前就可见大隐静脉在30秒内迅速充盈,则表示大隐静脉与深静脉之间的交通静脉瓣功能不全.
交通静脉瓣膜功能试验主要用来检测交通静脉瓣的功能.具体方法是患者取卧位,抬高患肢,于大腿根部扎止血带,从足趾至胭窝先缠绕第一条弹力绷带,再自大腿根部扎止血带处向下扎第二条弹力绷带；让患者直立,一边向下解下第一条弹力绷带,一边继续向下缠绕第二条弹力绷带,若两绷带间隙内出现静脉曲张,则考虑该处交通静脉瓣功能不全.
深静脉通畅试验用来测定深静脉回流的通畅情况.嘱患者站立,在大腿上1/3扎止血带,然后嘱患者用力踢腿或下蹲,由于下肢肌肉收缩,浅静脉血液应回流至深静脉,使曲张静脉空虚,如果深静脉不通畅,则曲张静脉程度不会减轻,甚至反而加重.
下肢静脉衄张的辅助检查主要包括实验室检查、下肢血管彩超和下肢静脉造影等.
实验室检查在该病早期一般无明显血液成分改变,但当并发淤滞性皮炎、浅静脉血栓、小腿溃疡时,可伴有白细胞总数和中性粒细胞计数增高；也可伴有血液流变学的改变,如血清纤维蛋白原升高,血浆黏度偏高等.
下肢血管彩超检查具有无创、安全、可重复进行且没有禁忌症的特点,目前已成为下肢静脉系统疾病首选检查方法.它不仅可以观察到血管的形态、结构、病变血管范围,还能动态监测血流动力学情况.
下肢静脉造影包括顺行静脉造影和逆行静脉造影两种方式.其中以顺行静脉造影最为常用,是目前诊断下肢静脉疾病最可靠的方法.但是不管是顺行造影还是逆行造影,均为有创检查,因此不可避免的会伴随并发症的发生,如造影剂过敏,严重的可危及生命；还可导致浅静脉血栓、静脉炎的形成以及穿刺点出血等.因而其应用并没有彩超广泛.
下肢静脉曲张作为一种临床表现,可以由多种原因引起.要做出原发性静脉曲张的诊断,必须排除一系列疾病.
原发性下肢深静脉瓣膜功能不全血液自心脏射出后通过动脉运送到全身各处,然后通过静脉由肢体远端向心脏回流,下肢静脉血能够克服重力向心回流主要有3个方面的原因：①静脉瓣的单向开放；②肌泵的作用；③胸腔内负压吸引.当出现下肢深静脉瓣膜功能不全时,会出现血液倒流,下肢静脉压力增高而继发性引起下肢浅静脉曲张.原发性下肢浅静脉曲张通常不伴有下肢的肿胀,但深静脉瓣膜功能不全通常伴有不同程度的下肢肿胀,两者可以行下肢深静脉彩超或静脉造影进行鉴别.
深静脉血栓后综合征( PTS)是指深静脉血栓形成后,若不能很快溶解,会造成深静脉瓣膜破坏和回流障碍,从而引起一系列下肢静脉高压的表现,如下肢肿胀、静脉曲张、皮肤色素沉着、下肢溃疡形成等.当深静脉未完全再通时,下肢血管彩超通畅可以明确诊断；当深静脉完全再通后,则需根据病史、下肢静脉彩超或造影检查进行鉴别.
髂总静脉压迫综合征（Cocket综合征）髂静脉受压或腔内异常粘连结构所引起的下肢、盆腔静脉回流障碍性疾病.它是造成深静脉瓣膜功能不全和下肢静脉曲张的原因之一,同时也是继发髂一股静脉血栓的潜在因素之一.好发于左下肢,主要是由于左侧骼总静脉受到后方腰骶椎和前方的右侧髂总动脉压迫后,导致左侧髂总静脉慢性损伤、粘连、管腔狭窄.表现为下肢肿胀、静脉曲张、皮肤色素沉着.下肢血管彩超和CT血管成像有利于该病的诊断,下肢静脉造影是其诊断的金标准.
动一静脉瘘当动一静脉瘘形成后,静脉动脉化,静脉内压力增高,可导致静脉曲张的形成,同时伴有患肢皮温升高,沿血管行径有震颤和杂音.创伤性动一静脉瘘多有外伤史,而先天性动一静脉瘘多伴有肢体增长、增粗、多毛等症状.行下肢动脉造影和血管彩超可与原发性静脉曲张鉴别.
Klippel-Trenaunay综合征（K-T综合征）本病多为先天性疾病,分为静脉型、动脉型和混合型.静脉型主要表现为静脉曲张、深静脉瓣膜功能不全或瓣膜缺如、静脉瘤等；动脉型主要表现为患肢异常动静脉瘘.痣状毛细血管扩张畸形、浅静脉曲张、软组织和骨骼增生是其三联征.可做下肢血管彩超和动脉造影进行鉴别.
布加氏综合征（Budd-Chiari综合征）各种原因所致肝静脉和其开口以上段下腔静脉阻塞性病变.单纯肝静脉阻塞者,以门静脉高压症状为主,合并下腔静脉阻塞者,可出现下腔静脉高压的表现,如下肢肿胀、双下肢静脉曲张、色素沉着、溃疡形成、胸腹壁静脉曲张等.脐下曲张静脉血流方向向上是本病特征之一.有门脉高压,伴有双下肢、腹壁静脉曲张者应高度怀疑本病.彩超是简便、可靠的筛查手段,准确率可达90%以上,而下腔静脉造影是诊断该病最有价值的方法.
因此,对于表现为下肢静脉曲张的患者,我们首先要通过详细的病史、体查和辅助检查明确其病因.对于原发性静脉曲张和继发于深静脉瓣膜功能不全的患者,轻微的可穿弹力袜保守治疗,严重的需手术处理病变浅静脉；而对继发于其他疾病者则需根据其病因进行有针对性的治疗.
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