原创《复杂性阑尾炎腹腔镜手术的体会》
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摘 要：目的 总结腹腔镜手术治疗复杂性阑尾炎的经验.方法 2009 年2 月至2017 年2 月对221 例复杂性阑尾炎行腹腔镜手术,均插管全麻,无需留置胃管及尿管,常规采用三孔法施术.结果 215 例顺利完成腹腔镜手术,6 例中转开腹.结论腹腔镜手术治疗复杂性阑尾炎是安全有效的.
关键词：复杂性阑尾炎；腹腔镜手术；体会
2009 年2 月至2017 年2 月我科共为221 例复杂性阑尾炎患者行腹腔镜手术,临床效果较好,证实了腹腔镜手术治疗复杂性阑尾炎的可行性,现将手术经验与体会报道如下.
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组221 例患者中男99 例,女122 例；9～77 岁,平均（31.6&plun;9.2）岁；发病时间48h～7d,平均（54&plun;13.2）h.术前均伴有右下腹局限性腹膜炎或弥漫性腹膜炎体征；术前B 超检查提示右下腹低回声包块或腹腔积液；术后临床病理分型：急性化脓性阑尾炎83 例,急性坏疽性阑尾炎69 例,急性坏疽穿孔性阑尾炎59 例,阑尾周围脓肿10 例.
1.2 手术方法 均插管全麻,无需留置胃管及尿管,常规采用三孔法施术.脐下缘或上缘做1cm 切口,建立C02 气腹,压力维持在12～15mmHg.穿刺Trocar,置入腹腔镜,分别于左、右下腹反麦氏点做1cm、0.5cm 切口；患者取头低左倾30度位.常规探査肝脏、胃、十二指肠、小肠、结肠等,排除其他急腹症.探查肝下、膈下、结肠旁沟、右髂窝及盆腔脓液情况,吸引器清除脓液（留取5 ml 作细菌培养及药敏试验）.用吸引器钝性分离右下腹网膜、肠管间粘连,如阑尾周围脓肿形成,仔细清除脓腔脓液及坏死组织,沿结肠带找到阑尾,超声刀逐步离断阑尾系膜,游离至阑尾根部,显露肓肠壁,视根部、盲肠壁炎症水肿程度及显露情况决定根部的处理方式,如根部及盲肠壁水肿不严重,暴露良好,可用7 号丝线结扎阑尾根部,用超声刀切断,3-0 可吸收线于盲肠壁行荷包缝合包埋阑尾残端；盲肠壁水肿严重或暴露困难的患者,单纯结扎根部；阑尾根部肿大增厚时,可用3-0 可吸收线贯穿缝扎阑尾根部,残端不包埋；阑尾根部坏疽穿孔的患者,自穿孔处离断阑尾,于盲肠壁用3-0 可吸收线“8”字缝合关闭残端或用Endo-GIA 闭合离断阑尾.阑尾装入标本袋经左下腹操作孔取出.对于腹腔脓液多、根部处理不满意及阑尾周围脓肿的患者,于盆腔或右髂窝分别自左、右下腹操作孔置管引流.
2 结果
215 例顺利完成腹腔镜手术,其中丝线结扎根部+荷包缝合94 例,单纯结扎根部62 例,单纯缝扎根部48 例,Endo-GIA夹闭根部11 例；6 例中转开腹.129 例留置盆腔引流管,8 例留置盆腔及右髂窝引流管；手术时间45min～3h,平均（79&plun;25）min；腹腔引流管于术后2～5d 拔除,平均（50&plun;24）h；术后排气时间12h～5d,平均（48&plun;18）h；住院4～13d,平均（4.9&plun;3.1）d；术后并发右下腹炎性包块4 例、盆腔脓肿2 例（均为未留置腹腔引流管病例）,经消炎、局部理疗等处理治愈；左下腹穿刺孔感染8 例（均为留置腹腔引流管病例）,经换药治愈.患者均治愈,无大出血、阑尾残端瘘、肠瘘、肠梗阻等并发症发生.随访2 个月～2 年,均无肠粘连、肠梗阻、阑尾残株炎等并发症发生.
3 讨论
3.1 阑尾的显露技巧 复杂性阑尾炎往往阑尾显露困难,其原因主要有：（1）因阑尾坏疽、穿孔或阑尾周围脓肿形成,右下腹肠管、网膜多水肿、粘连包裹回盲部,从而导致阑尾显露困难.（2）部分阑尾与后腹膜严重粘连,位置深在,造成显露困难.（3）特殊位置阑尾：如腹膜后位、盲肠内侧位及高位阑尾.寻找阑尾时,我们首先应全面探査腹腔,预判手术难度；对于腹腔脓液多的患者,尽量先清除脓液,以免影响术野.回盲部粘连多为急性水肿粘连,应用吸引器吸出脓液时沿侧腹膜钝性分离粘连网膜及小肠,注意力度应轻柔,避免损伤肠管,逐步显露回盲部.对于回盲部结构清晰仍找不到阑尾的患者,应考虑后位可能,此时应用超声刀切开侧腹膜,沿升结肠后方自下而上寻找阑尾.
3.2 阑尾系膜的处理 复杂性阑尾炎,阑尾系膜多水肿、肥厚,或与回盲部粘连、卷曲,游离困难,电凝止血及丝线结扎等方式处理较困难,手术难度高,容易影响术者信心.笔者认为,超声刀处理阑尾系膜是首选的方式,因其具有止血效果确切、产生烟雾少等明显优点,且同时具备分离、止血、切割、闭合等功能,周围组织副损伤小,操作方便,手术时间缩短,从而降低了中转开腹率.
3.3 阑尾根部的处理 复杂性阑尾炎,阑尾根部组织较脆,容易切割,单纯用钛夹或可吸收夹夹闭容易导致阑尾残端瘘等,且使用钛夹容易导致异物残留,可能引起医疗纠纷.笔者的经验是根据阑尾根部及回盲部的具体炎症水肿程度及暴露情况选择7 号丝线结扎、缝扎、结扎+荷包缝合、Endo-GIA 夹闭等方式处理,不建议使用钛夹或可吸收夹.我们认为,荷包缝合符合传统阑尾手术的操作常规,可减少阑尾残端粘连.术者具备熟练的缝合技巧,对于回盲部水肿不严重、容易显露的患者,建议常规行荷包缝合.笔者一般使用3-0 可吸收线,距根部约1cm 处盲肠壁行浆肌层缝合,注意调整持针器夹针角度及进针方向,盲肠后下方缝合时使用反针方向,注意切勿损伤右侧髂血管.包埋时左手持无损伤钳将残端压向线圈中间,右手持分离钳同时持续均匀用力收紧两端缝线,将残端包埋.3.4 腹腔脓液的处理 腹腔脓液的彻底清除、冲洗及通畅引流是预防术后腹腔脓肿、肠梗阻的有效措施.术中应重点清除肝下、膈下、结肠旁沟、肠间隙、盆腔等部位的脓液.少量脓液,可用腔镜纱条清除；脓液较多时,可用吸引器吸出,用生理盐水及甲硝唑冲洗,采用变换体位及交替使用各Trocar 进吸引器冲洗、清除脓液,以利更彻底地清除.笔者认为,对于坏疽穿孔、弥漫性腹膜炎、腹腔污染严重的患者,术中放置引流是非常必要的.
参考文献：
[1]赵海远,张义胜,王明海,赵军,徐冉. 腹腔镜与开腹复杂性阑尾炎手术治疗比较的Meta 分析[J]. 腹腔镜外科杂志,2015,（07）：550-555.
阑尾炎论文参考资料：
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