原创《香港买保险也会遭遇拒赔：遵守最高诚信原则才是真谛》
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从2003年开始,陆续有内地的居民去香港买保险,这个热潮将近持续10年,才有所降温.
从优点来看,香港保险确实比内地保险有很多优势,投保费率低,保障范围广,投资收益高,香港重疾保险可保100多种疾病,远高于内地的数量.所以,香港保险产品在内地受追捧,也在情理之中.
值得注意的是,香港保险拒赔的案例也越来越多.
2017年全年,保险索偿投诉委员会共接到662宗投诉个案,其中4 41宗已经审结,且当中101名投诉人获得了赔偿,共涉及金额1025万港币.
从数据可以看出,保险索偿投诉委员会承接的案例中,得到赔偿的人少之又少,其中内地居民得到赔偿就更少了.
那么,什么情况下买香港保险会被拒赔？如果被拒赔了,我们该怎么办？
“海港城事件”
有内地客户A先生若干年前给次子投保了香港一家保险公司的重疾险,后来次子被确诊为白血病,找保险公司理赔,结果被拒赔,保单也一同被解约,理由是“曾经住院,投保时有未如实告知项”.
2011年,A先生为自己投保.
2013年3月,A先生离婚,长子由前妻抚养.
2013年4月,A先生入狱.
2013年8月,A先生次子出生.
2014年2月,次子第一次住院5天（A先生此时在服刑）.经诊断,次子所患疾病为：急性上呼吸道感染、幼儿急疹、继发性血小板减少症、轻度贫血.
2015年2月,A先生出狱,此时次子1岁半,同时,长子和次子均由A先生抚养.
2015年9月,A先生为次子投保2份保险、一份储蓄险（附加了医疗险、意外险）以及一份重疾险（危疾终身保障计划）.
2016年8月,次子上幼儿园前,在深圳福田妇幼保健院做过体检,一切正常.
2016年12月,次子第二次住院,同时申请医疗险理赔成功（申请理赔时提交资料里有第2次住院的明显字样）.
2016年12月-2017年9月,次子经历了第2、3、4、5、6次住院,医疗险全部理赔成功.
2017年9月,次子第7次住院,被深圳儿童医院初步确诊为白血病.客户带儿子到广州的南方医院治疗,再次确诊为白血病.
2017年11月,A先生申请医疗险理赔和重疾险理赔,结果被拒,同时取消保单,主要原因是首次住院未申报.
A先生尝试向保险公司申诉2次,理财顾问申诉3次,保险公司维持原判.随后A先生尝试向香港保险投诉索偿局投诉,被告知理赔金额超过100万港币,不被受理.可能是因为香港律师费用昂贵,才导致客户A先生的过激行为,在海港城拉横幅.
对于拒赔,香港保诚保险给出的理由是：根据阁下所提供的深圳市儿童医院治血液验检报告,本公司得悉受保人于2014年2月起报告显示单核细胞增多.由于以上所述资料,均未有在阁下于2015年9月17日签署的“人寿保险申请书”中申报,本公司很抱歉于保单生效日起,取消“子女住院优惠计划”、“智安心康健计划”、“终身保医疗计划”及“子女意外优惠计划”,并且不能接纳上述理赔申请,本公司将退回有关已交付保费.
即由于A先生在2 015年9月投保时,未申报次子在2014年2月首次住院的情况,所以保诚公司根据“最大诚信原则”,主张解除此保单,拒绝赔付相应的理赔款项.
其实,近些年来内地居民赴港买保险踩坑的人也很多,以上例子并不是个例.
上例的争议点,也是内地居民购买香港保险最容易踩坑的点是最高诚信原则、不可抗辩条款香港与内地的异同.
何为最高诚信原则？
最高诚信原则是指投保人在向保险公司投保时,要充分披露有关保险的所有重要事实,而不存在任何欺诈、隐瞒的行为.保险公司会根据投保人申报的所有重要事实,来决定是否接受（或以何种方式接受）投保人的申请.
保险公司可能会以怀疑投保人违反最高诚信原则为理由（即投保人不披露某些重要事实,或就这些事实作失实陈述）,而对保险合约的有效性提出异议.
那么,内地的如实告知原则呢？
如实告知原则,是要求投保人在投保时,应将与保险有关的重要事项告知保险人的一项保险法律原则.指投保人的陈述应当全面、真实、客观,不得隐瞒或故意不回答,也不得编造虚假情况,用来欺骗保险人.
重点来了,内地客户之所以会踩坑,是因为香港的最高诚信原则遵循的是无限告知.客户在投保时,需要将投保前所有的、有过记录的住院、手术、门诊及体检当中检查出来的非正常指标,无论保险公司是否提到,只要对保险公司不利的核保因素都要告知.
香港保险公司在处理重疾和人寿理赔时,会借助第三方机构调查客户在投保前的过往医疗记录,一旦发现被保险人有重要记录未申报,理赔就会变得困难.
而内地的如实告知其实是一种有限告知.基于有限告知,保险公司如果没有问到,客户可以不回答,理赔的时候,如果客户是因为没有问到的疾患情况理赔,即使在投保时客户有隐瞒,保险公司也不能以客户违反最大诚信为由,拒绝理赔.
我们再回头看“海港城事件”中,A先生在2015年9月投保时,未申报次子(受保人)在2014年2月首次住院的情况,导致最后申请理赔失败.不过,被保险人第一次住院期间,A先生在服刑.因此,有理由相信他投保前对此并不知情.当然,这一点可能还需要相关证据证明.
此外,保险公司在2016年12月次子第二次住院时,其实与A先生均已知被保险人是第二次住院,而此次及之后5次均顺利给予赔付.在处理这些索偿时,保险公司完全有条件发现引起纠纷的问题,但仍给予全额赔付,且接受投保人继续续保,表示保险公司已放弃了对这一问题进行追查的权利,因此不应再因为该问题而拒赔.保险公司应履行“弃权”和“禁止反言”义务.
虽然保险公司处理3次申诉均为维持原判,但以上疑点仍可作为申诉点,向香港保监局投诉或诉诸法律.
香港不可抗辩条款与内地有何不同？
香港的不可抗辩条款,一般指受保人在生病期间及保单生效一段时间（一般为期两年）以后,即使保险公司发现投保人或受保人没有披露所知范围内任何有关签发保单的重要事实,只要并无欺诈成份,保险公司都不能就保单之有效性提出异议.
内地的不可抗辩条款是,如果你因为未被询问或医学知识有限等,在两年期后发生保险事故的,保险人仍应当承担赔偿或者给付保险金的责任.
而香港保险需要投保人在向保险公司投保时,要充分地披露有关保险的所有重要事实,任何蓄意不披露或披露虚假重要事实,都会被视作欺诈行为,不适用香港的不可抗辩条款.
在上述因拒赔而拉横幅的案件中,客户A先生申诉 2次,理财顾问申诉 3 次,保险公司维持原判,就是因为未披露被保险人2014年2月首次住院的重要事实.
内地居民赴港购保需要注意什么？
需要尽无限告知义务.很多人医学知识有限,不能很好地理解保险健康问卷的内容,或是一些疾病,医生已经告知没问题,在投保的时候会忘记告知.
医保卡不能外借.很多人的医保卡存在外借情况,所以到底是别人的就诊记录,还是自己的就诊记录,很难说清.
销售人员是否专业.一些销售人员为了业绩,对健康告知不重视,个别地方仍然存在只要没有住过院,健康告知都填“否”的情况.
此外,值得注意的是,从司法角度来看,香港是英美法系,内地是大陆法系, 香港保险一旦发生理赔纠纷,保单适用的是香港地区法律,不受内地法律保护.香港地区的律师费用高昂,若陷入持久的纠纷或诉讼状态,花费可能比较惊人,需要投保人承担经济费用和诉讼损失.
在内地,法院会倾向于保护作为弱势群体的被保险人.但在香港,如果一旦理赔出现问题,就是当保险公司对保险合同的“专业理解”与被保险人的“合理期待”产生冲突的时候,香港的保险相关裁决（依据索偿局案例）都会严格按照合同条款来评判,法院也不会倾向做出有利于投保人和被保险人的解释.
所以,去香港买保险,就是要“入乡随俗”,遵守最高诚信原则,尽无限告知义务.不要试图钻任何空子,不要等被拒赔了,才知道后悔.
保险论文参考资料：
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