原创《小脑扁桃体下疝的护理》
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田 珊
昆明医科大学第一附属医院神经外科 云南省昆明市 650032
【摘 要】作者根据自己多年以来的临床经验,针对小脑扁桃体下疝的护理展开阐述.作者希望通过此篇经验之谈,和同行交流与切磋.
【关键词】小脑扁桃体；护理
1 概述
枕骨大孔区畸形又称寰枕畸形,是一组颅底及枕骨大孔区及上段颈椎的畸形.由于在胚胎发生学上,神经管在此处闭合最晚,所以先天性畸形容易发生在此处.在此处不仅仅有骨质的改变,有时还伴有脑,脊髓和其他软组织畸形.常见的有脊髓空洞症,蛛网膜粘连,硬脑膜肥厚,硬脊膜束带,枕大池蛛网膜囊肿,脊髓变粗等.颅颈部的起源与颅骨不同,枕骨发源于脊椎,胚胎时由前5 个体节形成枕骨,枕骨与第1,2 颈椎形成转动的关节,与其他脊椎的关节结构不同,因此颅颈移行部为一特殊区域.由于发育过程较复杂,在胎儿时期,受到影响可以形成上述的各种畸形.
2 分类
枕骨大孔区畸形包括：颅底凹陷症,寰枕融合,扁平颅底,颈椎分节不全,寰枕脱位,小脑扁桃体下疝等.
小脑扁桃体下疝是指小脑扁桃体下疝至椎管内,同时延髓和部分第四脑室也疝入椎管内的畸形.
3 病理生理
本病的发生原因尚有不同意见.有人认为脊柱裂,脊髓脊膜膨出的病人,由于脊髓固定在脊柱裂处,在生长发育过程中,脊柱和脊髓生长程度不同,脊髓不能按正常情况上移,这样造成脊髓和脑组织向下牵移,而产生小脑扁桃体下疝.小脑扁桃体下疝的同时延髓也有不同程度的下移,严重者可完全移到枕骨大孔外.这样就造成了脊髓屈曲,颅神经,颈神经受牵拉,脊髓受压变扁,疝出的脑组织与脊髓及周围神经结构相粘连,枕大池闭塞,中脑导水管或第四脑室间孔粘连闭塞,形成梗阻性脑积水, 又可加重小脑扁桃体下疝.正中孔闭塞时可伴有脊髓空洞症和其他枕骨大孔畸形.
病理分型
1891 年,Chiari’s 畸形按 期严重程度分为三型：
Ⅰ型小脑扁桃体伸长,进入椎管,并使延髓呈屈曲状；
Ⅱ型第四脑室及其脉络膜与小脑扁桃体一起下疝到枕骨大孔以下,延髓屈曲更明显；
Ⅲ型 Chiari’s Ⅱ型中伴有颈椎裂及脊膜膨出者；
Ⅳ型伴有小脑发育不全的Chiari’s畸形.
4 护理诊断
（1）焦虑—与疾病知识缺乏有关；
（2）窒息的可能—高位颈段手术术后患者可能出现呼吸困难,咳嗽无力,血氧饱和度下降；
（3）意识障碍的可能—与颅内压增高有关；
（4）有压疮的可能—与患者佩戴颈托,不敢翻身有关；
（5）疼痛—与手术切口及疾病有关.
5 护理措施
5.1 术前护理
对患者进行相关的健康教育,消除患者的紧张情绪,譬如：讲解手术方式,与其他成功病例交流,让患者树立信心,配合治疗.告知患者颈托的重要性,教会患者正确佩戴颈托,训练咳嗽咳痰,床上大小便.
5.2 常规术前准备
剃头,备皮,备血.禁食禁水.
6 术后护理
6.1 心理护理
医护人员要具有良好的沟通能力,由于手术伤口疼痛及活动障碍,患者会产生恐惧、担心、悲观等消极情绪,医护人员应给予关心、帮助,消除患者不良情绪,让患者感到温暖和关爱.
6.2 体位
术后平卧4-6 小时后改为侧卧位,枕头以一拳高为宜,翻身时应轴线式翻身,保持头,颈,肩部为一条直线,切忌扭动颈部,避免旋转、震动,以防脊髓损伤引起呼吸困难.尽量协助患者取正确及舒适的体位,预防褥疮.正确佩戴颈托,松紧适宜,可在颈托下加垫棉垫,正确,按时翻身.
6.3 严密观察生命体征及瞳孔变化
每小时巡视病房,观察意识,呼吸及瞳孔变化,观察呼吸节律和频率.及时清除呼吸道分泌物,鼓励患者咳嗽,咳痰,加强翻身、叩背,必要时超声雾化吸入,以利于痰液的咳出,防止肺部感染.如术后患者咳嗽反射差,患者呼吸的速率、节律、深浅度及声响发生改变,出现呼吸困难,口唇发绀,应立即报告医生,做好气管切开的准备.备好急救药品在床旁,争取抢救时间.
6.4 伤口及引流管的观察
观察伤口敷料是否干燥,如有渗血立即更换,预防伤口感染,引流管是否通畅,引流量是否过多. 注意引流管连接部切勿脱落、松弛或污染,如引流管已脱落,切不可原样插回,应立即用止血钳夹住引流管,报告医生,在无菌操作下予以更换.引流袋不宜过高或过低,防止引流液逆流或过度引流,预防逆行感染.当发现引流管无引流液引出,要观察敷料渗血情况,如果伤口有渗血,周边皮下组织有瘀斑,要警惕深部血肿的发生.若有活动性出血,及时与医生联系,给予处理.
6.5 合理饮食患者饮食要遵医嘱给予饮食饮食要以稀软逐渐增加其他饮食,应选用高蛋白、高维生素及容易消化的食物,尽可能提高患者食欲,使患者饮食中的营养及能量能满足机体的需要.其次,患者不宜服用对病情不利的食物和刺激性强的食品,如辣椒,烟酒,咖啡,浓茶等.
6.6 功能锻炼
术后应尽早进行,向患者及家属解释锻炼的目的及意义,先从肌肉揉捏到关节活动,到患者能自行坐起, 再床头扶起站立,再室内扶助下步行等循序渐进训练,尽早的恢复神经功能.
7 健康教育
（1）继续功能锻炼,注意量力而行；
（2）继续佩戴颈托大于3 个月,6 个月以内避免扭动颈部；
（3）定时复查.
8 小结
小脑扁桃体下疝畸形合并脊髓空洞症属于自限性疾病,临床表现主要为颈肩部疼痛及活动受限,吞咽困难,声音嘶哑,饮水呛咳,还会出现节段性分离性感觉障碍,病变节段支配区肌肉萎缩及营养障碍等.后颅窝减压术及枕大池扩大重建是治疗Chiari’s 畸形合并脊髓空洞症的有效方法.该病病程长,患者长期忍受疾病折磨,术后应严密监测生命体征,保持呼吸道通畅,加强各方面护理,帮助患者采取舒适体位及耐心的指导患者功能锻炼,使患者尽快恢复健康.
参考文献
[1] 黄思庆, 肖启华, 李国平, 等.Arnold-Chiari 畸形合并脊髓空洞症的显微外科治疗310 例临床分析[J]. 中华神经外科杂志,2005(21):100-102.
[2] 巩汝霞. 脊髓空洞症围手术期的护理[J]. 泰山医学院学报,1999,20(02):251.
扁桃体论文参考资料：
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