原创《乐山：跨省联网直接结算让参保群众更有获得感》
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着眼来乐就医难点,联网医院覆盖“全”
乐山市着眼全面推进全域旅游,打造“四川旅游首选地”目标,为方便更多的异地参保人赴乐旅游和长期居住,积极向省人社厅和省医保局争取试点任务,着力提供更全面的医疗保障服务.2016 年,乐山市被确定为全国跨省异地就医直接结算试点城市,在全面接入全省异地就医直接结算平台的基础上,加快系统改造和对接,组织联合实测组到跨省定点医疗机构开展真人真卡真实病例全流程测试.截至目前,全市共有10 家定点医疗机构开通跨省异地就医直接联网结算,所有医院同步接入国家联网结算平台,为异地参保人在乐就医提供了丰富的医疗资源.
找准外出就医痛点,备案流程“简”
针对以往外出就医群众办理异地备案流程繁琐,社保卡制卡周期长等突出问题,从“简流程、强服务、抓效率”入手,对异地就医备案作出“只跑一次”承诺,县、市、区医保“就近办理、全市互认”；打破身份限制,在全省率先实现职工、居民平等享受异地就医直接结算便利；精简备案手续,取消就医地提供的所有审批盖章程序；拓宽备案渠道,开辟备案专用窗口,采取电话备案、传真备案、网络备案等多种方式,大大减少群众“跑腿次数”.创新经办服务模式,引入金融机构在医保大厅设立异地就医备案“一站式”服务窗口,提供快速制卡服务,实现了参保人、卡鉴权、备案一站式服务,新型社保卡的换卡、补卡、新办不足10 分钟立等可取.
疏通异地结算堵点,内外协同经办“畅”
针对参保群众在异地就医中遇到的入不了院、结不了账、卡鉴权失败等迫切问题,乐山市主动与省级和国家平台建立了问题应急处理机制和渠道.通过网络、电话等渠道加强与人社部社保中心和全国各省市医保经办机构的沟通,及时接收、处理、反馈和上报存在问题,有效解决了参保群众的燃眉之急,进一步提高了异地住院直接结算成功率.截至2017 年12月,乐山市参保人在异地住院直接结算13374 人次,结算总金额2.62 亿元；异地门诊特殊疾病结算1134 人次,结算金额70 万元；外省异地参保人在乐山直接结算53 人次,结算金额29万元.
紧盯跑冒滴漏重点,基金支出把控“严”
打通了关节、方便了群众,医保基金安全更是不容忽视.乐山市人社部门设立基金监管局,从面上加强基金监管,严查“套保”“骗保”等行为,确保基金依法依规正常运行.为防止异地就医过程中医保基金流失,在市医保局成立异地就医结算科,加强异地就医管理及医疗费用审核.同时,按照“就医地监管、全省联动”的原则,采取多项措施严格管控基金支出——专门制定异地就医即时结算管理办法及经办流程等内控措施；与医疗机构签订异地就医联网结算补充协议文本,规范其医疗行为；上线异地就医医保智能审核系统和智能监管系统,对发生的医疗费用合规性和真实性全覆盖筛查,对打击骗保套保违法行为起到了积极作用.
周林 赵竟惠
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