原创《我国三无患者医疗救助政策 和实践以深圳市三无患者社会工作服务为例》
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摘 要：改革开放以来,我国社会救助实现了从传统到现代的转型,初步构建了以政府为主体,以社会力量参与为补充的社会救助制度体系,但是,我国的社会救助还缺乏社会工作的介入.针对目前我国救助制度的不足,2014年5 月1 日正式实施的《社会救助暂行办法》（国务院第649 号令）将社会工作介入社会救助列为社会力量参与的重要内容, 这为社工介入社会救助提供了法规保障.笔者对我国社会救助在“医疗救助”中常见的“三无”患者救助服务进行了研究,阐述了目前我国“医疗救助”中“三无”患者救助的现状、原因和实施效果.同时以深圳市在“三无”患者救助中的社会工作介入的经验和成效为例,对社会工作在社会救助中的重要性和必要性进行了论证.
关键词：《社会救助暂行办法》；“三无”患者救助；社会工作
一、社会救助制度与“三无”患者医疗救助
社会救助的目的在于让人在危难时刻能够生存下去,并有好转的可能.目前我国社会救助的对象有三类人员：一是无依无靠、没有劳动能力、又没有生活来源的人,主要包括孤儿、残疾人以及没有参加社会保险且无子女的老人；二是有收入来源,但生活水平低于法定最低标准的人；三是有劳动能力、有收入来源,但由于意外的自然灾害或社会灾害,而使生活一时无法维持的人.
《社会救助暂行办法》（国务院第649 号令）（以下简称《办法》）明确将最低生活保障、特困人员供养、受灾人员救助、医疗救助、教育救助、住房救助、就业救助、临时救助8 项制度纳入社会救助制度体系.
其中,《办法》第五章医疗救助第三十二条明确指出“国家建立疾病应急救助制度,对需要急救但身份不明或者无力支付急救费用的急重危伤病患者给予救助.符合规定的急救费用由疾病应急救助基金支付.疾病应急救助制度应当与其它医疗保障制度相衔接.”
《办法》第九章临时救助第五十条规定,国家对生活无着的流浪、乞讨人员提供临时食宿、急病救治、协助返回等救助.第五十一条规定,机关和其它有关行政机关的工作人员在执行公务时发现流浪、乞讨人员的,应当告知其向救助管理机构求助.对其中的残疾人、未成年人、老年人和行动不便的其它人员,应当引导、护送到救助管理机构；对突发急病人员,应当立即通知急救机构进行救治.
在“医疗救助”这项制度中明确提出了对于无生活来源、无劳动能力又无法定赡养、抚养、扶养义务人,以及虽然有这些人但是没有办法进行抚养的人员,都应该进行医疗救助.而这部分社会救助群体因病进入医疗救助单位后的简称即为“三无”患者.随着我国现代经济的快速发展,城市流动人口不断增加,“三无”患者的群体也在不断增多,而“三无”患者的救助问题也引起了社会的广泛关注.
二、国内医院介入“三无”患者服务经验
国内医院在介入“三无”患者服务方面基本上是遵循国务院《城市生活无着的流浪乞讨人员救助管理办法》和民政部《城市生活无着的流浪乞讨人员救助管理办法实施细则》中关于“坚持先救治后结算,先救治后救助的原则,实行属地救治的原则进行妥善处置”的规定.另外,2013年2 月,国办印发《关于建立疾病应急救助制度的指导意见》,要求各级各类医疗机构及其工作人员必须及时、有效地对急重危伤患者施救,不得以任何理由拒绝、推诿或拖延救治.同时要求各省、市级政府组织设立本级疾病应急救助基金并多渠道筹集资金.据了解,《关于建立疾病应急救助制度的指导意见》出台后,财政已下拨2013年疾病应急救助补助资金5 亿元.截至目前,国内已有青海、福建、湖北等10 余个省份出台了实施细则并设立专项救助基金.但这些制度均体现的是以“治疗救助”为主,实际上,由于财政拨付的费用往往不够解决日益庞大的”三无”患者的医疗费用问题,很多医院往往面临高昂的“三无”欠费,甚至需要完全垫付“三无”患者的治疗费用,这也增加了医疗机构的负担.
对于“三无”患者欠费,以往的做法是由民政部门拨款补给医院.然而,由于地方财政预算中对此并无专项资金安排或预算不足,事实上欠费多半要靠医院自己消化.这导致一些医疗机构和医护人员不愿收治“三无”患者,甚至发生见死不救、抛弃患者的极端事件.少数需紧急救治的患者,不能得到及时有效治疗,酿成严重后果,造成不良社会影响.
国家有关部门曾对全国27 个省份630 家不同规模医院的2011 年 “三无”患者欠费情况进行分析,发现每家医院接收“三无”患者超过85 人次,而且医院规模越大,“三无”患者欠费越多.100 张以下床位的医院平均欠费为5.32 万元,800 张以上床位医院平均欠费为64.33 万元.据此数据推算,全国医院一年“三无”患者欠费约30 亿至40 亿元.
除此之外,现实中也存在无法提供法定赡养、抚养、扶养义务人信息及法定赡养、抚养、扶养义务人不愿接纳患者的情况.这类患者得到医治后,特别是仍需继续进行疗养康复的“三无”患者,依然面临着“谁来管”或“该去什么地方”的问题.由于尚无明确解决此类问题的法律法规依据,“三无”患者的医疗救助问题仍然是困扰医院的一大难题.另一方面,由于职责范围及工作能力有限,医院没有相应的部门和人力能够协助这些“三无” 患者在治疗后寻找家人或返乡安置.
总的来说,在“三无”患者救助方面,由于部门职责不明确、救治经费不到位等问题以及部门互相推诿等现象,影响了“三无”患者救助工作的顺利开展.若无其它相关部门或社会力量参与到“三无”患者的后续干预和支持中,“三无”患者往往会滞留在医院中,引发压床现象,造成医疗资源的浪费.
三、深圳市“三无”患者服务背景及政策
深圳市各医院的“三无”患者的来源主要有以下几种情况：1、流浪乞讨人员中的危重患者；2、精神病人或疑似精神患者；3、因意外伤害入院患者,这类患者多为晕倒路边、外伤（他伤、打架斗殴、交通意外、摔伤等）及醉酒等需及时救治的患者；4、老年痴呆患者；5、吸毒引起昏厥或静脉血栓的住院患者；6、烧伤患者；7、慢性病患者等.这类患者由于入院时神志不清或因故（如方言、隐瞒）表述不清等原因,往往导致医院在“救治为主”的情况下按“三无”患者的处理流程开通《“三无”人员就诊处理预案》进行先行救治.
当“三无”患者被抢救成功或病情稳定符合出院标准后,医院也常常面临“三无”患者管理的诸多问题,如“三无”欠费、“三无”去向安置、多部门协调困难等.在“三无”欠费方面,既存在恶意欠费的情况,也存在被抢救恢复意识后能缴纳部分医疗费用的.对于病情稳定或需院外康复却无法安置的“三无”患者,一来有可能是患者因病（如脑部受伤记忆暂失）而暂时联系不到家人；二来也有可能是长期流浪人员,无家人资源提供（无法提供家人相关信息）；三来也有部分因故（如失联多年,家庭关系淡薄,家庭纠纷,无钱缴纳医疗费用等）不愿提供家人；四来也出现过一些患者被家属不愿意接收的情况.
对于“三无”患者的医疗欠费、医疗安全及生活照顾等问题,医护人员都要投入大量的时间和精力.相当一部分“三无”患者由于生活不能自理,需要完全依赖医务人员的帮助.因此,医务人员还需帮助患者联系家人朋友及有关社会福利部门,对于与亲属取得联系以及福利部门不能接收的“三无”患者,他们只能滞留在医院,引发压床现象,造成医疗资源的浪费.而由于大部分“三无”患者情况的复杂性,医院很多时候也没有权力和精力去核实身份,而需要门、民政部门等的支持,但是也往往会面临无人来牵头负责或部门间互相推诿的问题.另外,由于医务人员工作繁忙而无暇顾及“三无”患者自行离院或因病死亡而引起的纠纷也时有发生.这些问题和现象都加大了对“三无”患者的救助困难程度,也暴露了制度在制定和执行管理中的种种缺陷.
作为医疗机构,本应将更多精力放在治病救人上,而不是消耗在协调关系上,如果没有其它相关部门或社会力量参与到“三无”患者的后续干预和支持中,“三无”患者滞留在医院中既不利于自身康复及社会回归,也不利于医疗资源的有效使用.
四、深圳市对“三无”患者的医疗政策
深圳市开展“三无”患者医疗救助的政策依据主要是国务院颁发的《城市生活无着的流浪乞讨人员救助管理办法》、民政部《城市生活无着的流浪乞讨人员救助管理办法实施细则》和国办印发《关于建立疾病应急救助制度的指导意见》中关于进一步做好城市流浪乞讨人员中危重病人、精神病人救治工作的指导意见.
此外,还有两个文件也成为深圳市各医院在介入“三无”患者的政策依据：
第一,《深圳市道路交通事故社会救助暂行办法》第三条规定,“本办法所称抢救费用,是指机动车发生道路交通事故导致人员受伤时,医疗机构依照规定标准,对生命体征不平稳和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会产生生命危险,或者导致疾病、器官功能障碍,或者导致病程明显延长的受伤人员,采取必要的处理措施所发生的医疗费用.”第十三条规定,“医疗机构应当按照本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准,及时采取必要的处理措施抢救受害人,并核算抢救费用.由于特殊情况,需要超标准进行抢救的,应当经过医疗机构相关科室负责人或者医疗机构负责人同意.垫付的抢救费用最高不得超过四万元.”
第二,《深圳市卫生局关于加强医疗欠费坏帐核销工作的通知》第三点“确认医疗欠费坏帐核销的范围.属于以下情形的医疗欠费,可以列入核销范围”中的第一条明确指出“三无人员医疗欠费：债务人或无名,或无户,或无主,并无法找到承债人的”“三无”患者的医疗费用列入医疗欠费的核销范围.
五、现时政策的不足与实践创新
现时的政策虽然明确将医疗救助中“三无”患者纳入救助范围并明确救助额度,但医疗救助的各类具体费用（如治疗费、护理费、住院期间的生活费、陪护费等）尚无具体明确指导.现时政策更多的重点体现是在治疗问题上,治疗后的安置和持续康复虽有政策规定要求、民政、交通等部门配合,但无明确规定由谁来牵头负责,所以往往会出现“无部门牵头和互相推诿”的现象,致使患者滞留在院产生诸多管理、安全、身心康复等问题.
“三无”患者主要是因疾病或意外受伤而入院治疗,医院接诊的“三无”患者多为救助站、派出所、120 急救车送来的救助对象.由于种种原因,无法获取此类患者的真实姓名和家庭住址,联系不到其监护人,医院在“救治为主”的原则下开通《三无”人员就诊处理预案》进行先行救治.此类“三无”患者通常会存在三个主要的问题,一是医疗费用支付问题；二是住院治疗期间的饮食和护理问题；三是病情稳定/ 治愈后的压床问题和出院安置问题.由于时间及精力有限,医院一般专注于治病救人,对于“三无”患者的情绪及心理支持、出院安置问题往往无暇顾及.
而在医院中引入社工服务,“医社”合作共助“三无”服务,无疑是在传统工作方法行的创新实践.医务社工运用社会工作价值理念与专业方法,与医护人员一起,评估和协助患者及家属解决在就医过程中遇到的有关社会、经济、家庭、职业、心理等方面的问题和困难,并整合社会资源,努力使患者及其家庭摆脱因疾病带来的困境.面对“三无”患者群体的特征及需求,医务社工的主要工作是协助患者找到家属或返乡安置,使患者在治疗期间或治愈及康复后能够得到妥善的安置和后续照顾,帮助患者在获得维持生存及治疗疗基础上,得到更好的生活和情感支持.
深圳市自2008 年引入医务社工,并逐渐在全是50余家医院推广社工服务,社工服务自进驻医院起,便在“三无”患者救助服务、就医经济困难患者服务、工伤康复患者服务、慢病重病患者服务等方面开展大量工作.其中,医务社工介入“三无”患者服务,与医护人员分工协作.医护人员“专职救人” ,社工“助人自助”,共同致力于从身心社方面为患者提供服务.医务社工运用专业服务理念和方法,为“三无”患者开展心理支持、社会救助申请、家庭关系链接、救助部门合作、患者返乡安置等服务,助力患者获得必要和适宜的安置.
为加强医社合作共助“三无”患者服务,医务社工制定了一套关于“三无”服务与安置的流程填补了医院过往对“三无”患者处置的空白,对医院在“三无”患者管理制度的完善方面,起到了很好的指引.
十年来,深圳市医务社工通过整合多方资源,共成功帮助到500 余名“三无”患者找到家属或返乡安置,“三无”患者问题的解决,一来有助于使患者获得基本的安全和发展保障（生存、治疗和社会功能恢复）；二来也有助于减轻压床现象,减少医疗资源的浪费；三则有利于维护社会公平和稳定,体现社会救助精神.
社会工作论文参考资料：
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