原创《肝癌患者行肝动脉化疗栓塞术后并发肝脓肿的原因分析和护理》
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摘 要目的：探讨肝癌患者在局麻下行肝动脉化疗栓塞术后并发肝脓肿的危险因素及护理对策.方法：回顾性分析2012年1月～2017年7月15例在我科就诊确诊为肝癌并在局麻下行肝动脉化疗栓塞术后并发肝脓肿患者的病例资料,分析其发生的危险因素及护理方法.结果：肝癌患者行肝动脉化疗栓塞术后并发肝脓肿与其低蛋白、高血糖、门静脉癌栓形成及多次肝脏肿瘤局部治疗等因素有关.经积极治疗与护理,15例患者均得到康复.结论：在临床护理工作中,对行肝动脉栓塞治疗并存在并发肝脓肿危险因素的肝癌患者,在出院指导时应重点指导患者对肝脓肿的预防及自我观察；对已明确诊断肝脓肿的患者应尽早治疗,并做好病情观察及管道护理,预防感染性休克的发生.
关键词肝癌；肝动脉化疗栓塞；肝脓肿；护理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2018.01.042
肝癌是我国常见的恶性肿瘤,其发病隐匿,发现症状时绝大多数都已到晚期,仅有不到20%的患者具备肝切除手术指征,然而即便行根治性切除手术,依然有超过50%的患者术后出现复发和转移［1-2］.肝动脉化疗栓塞术（TACE）是治疗原发性肝癌,尤其是不宜手术切除中晚期肝癌、大肝癌以及降低肝癌术后复发风险的主要治疗手段,该方法相对安全、有效,但在其达到治疗目的的同时,也会产生一些严重并发症,其中肝脓肿是其治疗后少见且严重的并发症之一［3］.虽然肝癌行肝动脉栓塞术后发生肝脓肿的概率极低,但一旦发生,将会延长患者的住院时间,增加患者的住院费用,同时也会给患者的身心带来极大的痛苦,降低患者的生存质量.因此,探讨肝癌患者行TACE术后并发肝脓肿的危险因素,应早期采取干预治疗护理,保障TACE治疗效果及患者术后生存质量.本文回顾性分析了我院2012年1月～2017年7月肝癌行肝动脉化疗栓塞术后并发肝脓肿15例患者的病例资料,根据资料内容分析其发生的原因及护理对策,现报道如下.
1临床资料
本组肝癌行肝动脉化疗栓塞术后患者15例,男13例,女2例.年龄50～67岁,平均55岁.所有患者均表现有右上腹胀痛、畏寒、发热临床症状,结合临床症状及经影像学CT检查确诊为肝脓肿,通过病灶抽吸物及血液分离培养均获得细菌感染证据.单个脓腔11例,两个独立脓腔3例,1例脓腔呈蜂窝状,脓腔直径4～10 cm.患者一旦明确肝脓肿诊断,即在B超引导下行经皮肝脓腔穿刺置管引流术,术中抽吸脓液,并用甲硝唑注射液注入脓腔进行冲洗,术后留置引流管,进行控制血糖、护肝、降温、加强营养等对症支持治疗,根据血及脓液药敏试验结果应用针对性的抗生素抗感染.14例患者均采取1个脓腔放置1条引流管的方式,且术后经抗感染及对症支持治疗,病情平稳；1例患者由于脓腔呈蜂窝状,一次留置5条引流管,术后虽经抗感染等对症治疗,依然发生两次感染性休克,经积极抢救后,病情恢复稳定.3例患者在术后第2～3天出现引流液颜色发生改变,为脓液带有血性液,考虑为患者术后活动时刺激脓腔壁引起的少量出血,遵医嘱予氨甲环酸注射液100 ml静滴后,其引流液颜色转至正常；6例患者由于脓液黏稠引流不畅,在置管引流术后3 d内,每日应用甲硝唑溶液冲洗脓腔2次,冲洗3 d后引流通畅,停止冲洗［4］.所有患者均在术后无引流液引出,临床症状消失,体温正常且白细胞计数正常,并经影像学CT检查证实病灶消失时即予拔除引流管［5］.本组患者引流管平均留置时间为2.3个月,最长为5个月.所有患者经积极治疗后均得到康复.
2危险因素分析
回顾分析本组患者的病例资料,我们发现曾行肝肿瘤切除手术者4例,11例均因肿瘤巨大（肿瘤直径＞11 cm）不宜行手术切除而采取行肝动脉灌注化疗合并栓塞的治疗方案.在这15例患者中,9例有门脉癌栓,6例合并胆道疾病,6例具有多次射频消融治疗史,8例合并有糖尿病,且在这8例糖尿病患者中,5例患者既便在应用胰岛素治疗的情况下血糖依然控制不佳,其餐后2 h微量血糖值维持在16～23 mmol/L.就其脓肿发生时间看,本组患者均发生在多次TACE治疗后,其中3例发生在第2次TACE后,6例发生在第3次TACE后,4例发生在第5次TACE后,2例发生在第7次TACE后.我们应用NRS2002量表对本组患者进行营养风险筛查,发现无营养风险者4例,有营养风险者11例.且在这11例有营养风险的患者中,有9例患者的白蛋白水平低于正常值.综合以上病例资料分析,我们认为低蛋白、血糖控制不佳、合并门脉癌栓及肝脏多次局部治疗是导致肝癌患者行肝动脉化疗栓塞术后并发肝脓肿的危险因素.白蛋白是机体重要的营养物质,对维持机体免疫力发挥重要作用.肝癌患者多伴有肝硬化,在肝脏纤维化同时又受到创伤的情况下,势必会影响肝脏的合成功能,从而出现低蛋白血症,导致机体免疫功能下降；机体的高血糖状态会影响内环境的稳定性,同时也会降低白细胞的吞噬能力,导致机体免疫功能降低.而肝动脉化疗栓塞术后及肝脏肿瘤的射频消融术后产生的坏死组织主要通过机体吸收而达到治疗目的,在机体免疫防御能力降低的情况下,为细菌的繁殖和生长提供有利条件,从而更容易导致肝脓肿.在正常情况下,肝动脉血流减少时门静脉血流会代偿性的增加,当门脉癌栓形成,相应肝组织血供就会减少,一旦形成门静脉高压甚至还会形成离肝血流,从而进一步减少肝组织供血.伴有门脉癌栓的患者进行动脉栓塞术后,由于肝动脉血供减少,门静脉血流代偿性增加,从而更容易形成门静脉高压,导致局部组织缺血、缺氧,为细菌的生长和繁殖创造有利环境,促使脓肿的形成.
3护理
3.1易发人群的预防TACE术后会发生以发热、腹痛为主要表现的栓塞术后综合征.对存在高危因素如有门静脉癌栓、2次以上TACE术或多次肝脏肿瘤局部治疗及栓塞面积较大的患者,在行出院健康宣教时应重点指导患者及家属知晓肝脓肿发生的临床表现,并明确如何与TACE术后栓塞综合征的临床表现相鉴别,同时需定期随访行Ｂ超检查,如有不适应及时就医,以便及早发现肝脓肿并做到早治疗.给予患者详细的饮食指导,病情允许的情况下宜进高蛋白饮食,避免营养不良.合并有糖尿病的患者则需长期监测血糖,在医师的指导下将血糖值控制在正常范围.
3.2脓肿穿刺置管引流术后护理
3.2.1生命体征的观察患者行置管引流术后需嘱患者卧床休息6 h,生命体征平稳后即可下床活动.生命体征观察在肝脓肿穿刺置管引流术后护理中至关重要,可以及时发现置管术后的潜在并发症,如引流不畅、胆漏、出血、感染性休克等.因此,患者行脓肿穿刺置管引流术后,应给予患者心电监护,密切观察体温、心率及血压情况,同时注意观察患者意识、尿量、有无皮肤黄染、腹痛、腹肌紧张等症状.如患者置管术后已应用敏感抗生素治疗而依然反复出现高热,应警惕管道是否堵塞或脓液黏稠而引流不畅,发现堵塞或脓液黏稠应及时报告医师处理,同时密切观察患者生命体征情况,以及时发现感染性休克的前兆,避免病情加重.本组有1例患者由于脓腔呈蜂窝状,且面积较大,脓腔死角较多,在行脓腔穿刺置管引流后依然出现两次感染性休克,经积极抢救治疗后治愈.6例患者由于脓液黏稠引流不畅得到及时处理.
3.2.2引流管的护理肝脓肿置管引流术后患者,其引流管留置时间往往较长［6］,本组患者引流管平均留置时间为2.3个月,最长为5个月,因此,在引流管护理中教会患者引流管的自我护理至关重要.（1）妥善固定引流管,防止下床活动时导管刺激脓腔壁引起出血,同时定时挤压引流管,防止引流管脱落或折叠,注意保持引流通畅.（2）观察引流液的颜色、性质和量,做好记录,发现异常及时与医师联系.本组3例患者在术后第2～3天出现引流液为脓液带有血性液改变,考虑为活动时导管刺激脓腔壁引起的少量出血,遵医嘱予氨甲环酸注射液100 ml静滴后,其引流液颜色即转至正常.
3.3心理护理由于患者多次的介入治疗加之反复的寒战、高热,尤其是曾行肿瘤切除手术后的患者,常会产生恐惧、焦虑情绪,且易产生放弃治疗的思想,因此在护理上应多关心患者的心理状态,多与患者交流,注意倾听患者的想法和感受,并给予针对性地解答和安慰,树立患者战胜疾病的信心.加强巡视,对心理异常患者做好重点交接班,密切观察,并要求家属24 ｈ陪护,必要时结合心理科医师进行药物治疗.
4小结
TACE是目前不宜手术切除的中晚期肝癌的主要治疗手段,也是肝癌术后预防复发的有效措施.对于行TACE术并存在肝脓肿发生危险因素的患者,护士行出院指导时,应重点指导患者及家属学会病情的自我监测及引流管的自我护理,发现异常及时就诊；合并有糖尿病的患者定期监测血糖并控制在正常范围,告知患者一旦出现寒战高热（T>39 ℃）症状应及时就医,避免自行使用退烧药或抗生素,以免掩盖病情,延误治疗.
参考文献
［1］吴孟超.关于降低肝癌术后复发率之我见［J］.中国实用外科杂志,2012,32（10）:793-795.
［2］Forner A,Llovet JM,Bruix J.Hepatocellular carcinoma［J］.Lancet,2012,379(9822):1245-1255.
［3］庄学山,李奕鑫,徐涛,等.肝癌介入治疗后并发肝脓肿临床特征与防治体会［J］.临床军医杂志,2015,43（12）：1298-1299.
［4］马益敏,肖玲,马姗.肝癌介入术后并发肝脓肿的临床观察与护理［J］.实用临床医药杂志,2013,17（8）：4-6.
［5］任全刚,赵文玉,刘宝生,等.超声引导下经皮经肝穿刺置管引流术治疗肝脓肿的临床应用价值［J］.北京医学,2015,37（4）：405.
［6］陈龙.肝脓肿患者穿刺置管引流临床疗效观察［J］.深圳中西医结合杂志,2016,26（15）：87-88.
（收稿日期：2017-08-24）
（本文编辑崔兰英）
肝癌论文参考资料：
归纳上述:此文是一篇关于经典肝癌专业范文可作为肝脓肿和肝癌患者和化疗方面的大学硕士与本科毕业论文肝癌论文开题报告范文和职称论文论文写作参考文献。
