原创《DRGs病组付费下病房护理管理实践》
本文是关于护理管理方面论文范本跟管理实践和DRGs和病房相关硕士学位论文范文。
【摘 要】在新农合病例实施按DRGs病组付费改革的大背景下,在科室护理管理实践中,引入DRGs病组管理理念,安排护理工作；配合科室开展日间病房和临终关怀病房工作,提高运营效率；选择适宜静脉输液技术,控制护理成本；配合抓好病案首页质量管理等.上述措施使科室运营指标趋于好转,但同时也存在护理技术提升、患者权益保障、改革成效巩固、护理人员待遇提高等问题,需进一步探索.
【关键词】疾病诊断相关分组；支付方式；病房护理管理
The Practice of Ward Nursing Management According to DRGs based Payment/WANG Yanmei,GAO Guihua,SUI Dongxia,et al.//Chinese Health Quality Management,2018,25(2):23-25
AbstractUnder the background of the DRGs based payment reform in the new rural cooperative medical system, in the department ward nursing management practice, the DRGs diseases group management concept was introduced to arrange nursing work. Cooperating with the department, daytime ward and hospice care ward was carried out to improve operation efficiency and efficiency. The appropriate intrenous infusion technology was selected to control the cost of care. The quality management of the home page of medical records was paid attention. The above measures made the operating indicators of the department tended to be improved. However, there were some problems which needs to be further explored, such as the improvement of nursing technology, the protection of patients´ rights and interests, the consolidation of the reform achievements and the enhancement of the treatment of nursing staff.
Key wordsDRGs; Mode of Payment Reform; Ward Nursing Management
Firstauthor´s addressBeijing Huairou Hospital,Beijing,101400,China
疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups,DRGs）以疾病诊断为主要分组依据,兼顾手术、操作以及患者年龄、并发症、伴随疾病等因素影响,将同质病例组合成组,同组病例可直接比较,不同组病例经过风险调整后也可进行比较［1］.在北京市平谷区新农合“疾病诊断相关分组—预付费制”试点取得初步成效的基础上［2］,2016年1月北京怀柔医院启动了新农合患者按DRGs付费改革工作.该院为适应按DRGs付费改革,推行以DRGs为驱动的病组管理［3］,但是如何适应科室工作模式调整,如何开展护理成本控制,如何配合抓好病案首页质量等,成为病房护理工作面临的新挑战.本研究结合该院实践进行总结与介绍.
1引入DRGs病组管理理念
第一,梳理科室收治患者DRGs病组情况,根据80/20法则,明确重点病组,针对性安排护理工作,强化与疾病特点的结合.具体做法有：
（1）明确重点病组.从肿瘤科2015年新农合病例涉及的57个DRGs病组中,根据出院病例数占比,明确重点DRGs病组12个.这12个DRGs病组,仅占57个DRGs病组的21%,但其出院病例数占科室全部新农合出院病例数的80%,见表1.
（2）修订临床路径.12个重点DRGs病组均为可以择期诊治的病组,比较适合实施临床路径管理［4］.其中,有7个DRGs病组次均费用高于支付标准,即出现亏损.为此,科室医护骨干共同讨论修订了临床路径.同时,护理团队针对12个重点DRGs病组制定了临床护理路径.
（3）12个重点DRGs病组中,仅1个DRGs病组没有合并症与伴随症,因此,护理工作中除关注肿瘤诊断治疗护理外,还要关注合并症与伴随症护理,同时有预见性地做好
表12015年科室新农合病例重点DRGs病组
序号DRGs病组代码与名称例数（例）DRGs权重
1RU12-恶性增生性疾病的化学及/或免疫治疗（30天内）780.98
2RC13-恶性增生性疾病的化学及/或分子靶向治疗,伴合并症与伴随病570.49
3RU39-恶性增殖性疾病的免疫治疗350.56
4RU14-恶性增生性疾病的化学及/或免疫治疗（7天内）320.32
5RC11-恶性增生性疾病的化学及/或分子靶向治疗,伴重要合并症与伴随病170.80
6ER11-呼吸系统肿瘤,伴重要合并症与伴随病111.77
7ES13-呼吸系统感染/炎症,伴合并症与伴随病71.25
8QS11-血象异常,伴严重合并症与伴随病71.07
9ES11-呼吸系统感染/炎症,伴重要合并症与伴随病71.97
10IU35-骨骼、肌肉、结缔组织恶性病损,病理性骨折,不伴合并症与伴随病50.70
11RK19-恶性肿瘤病史伴内镜操作51.17
12GR11-消化系统恶性肿瘤,伴重要合并症与伴随病41.59
危重患者护理.
第二,由于可以通过入院信息进行DRGs预分组,故根据DRGs病组信息,可简化护理工作过程.具体做法有：
（1）DRGs分组规则兼顾疾病诊断、疾病治疗和患者个体特征3方面信息,根据DRGs病组制定护理计划,相比仅按照疾病诊断制定护理计划,更加全面、周到.
（2）各DRGs病组的权重值直接反映医疗资源消耗情况,同时间接反映该组疾病诊治技术难度.因此,可以根据DRGs病组权重值,安排相应能级的护理人员.
2调整科室运营模式
根据DRGs付费改革政策要求,本着提高运营效率的原则,调整了部分DRGs病组运营模式,推进了肿瘤化疗日间病房和肿瘤临终关怀病房工作.
随着肿瘤化疗与护理技术的成熟,国内外普遍开展了肿瘤化疗的日间病房工作［5］.以肿瘤化疗日间病房工作为核心,利用门诊资源和信息化支持完成化疗前的辅助检查,利用医疗联合体资源完成化疗后的短期观察和长期照顾.通过这些资源的有效利用,降低了肿瘤内科病房的运营成本,提高了工作效率.在实践中,科室护理团队配合医疗制定了肿瘤化疗日间病房临床护理路径,在出入院服务、病情评估、健康宣教、出院随访、心理舒缓等方面形成了标准化护理.
临终关怀病房集合了无痛病房、舒缓照顾和叙事医学等体现医学人文的医疗技术,可以帮助肿瘤终末期患者有尊严地度过人生的最后阶段［6］.对于城市远郊区域医疗中心而言,肿瘤终末期患者有较大市场需求.这项工作既可以充分利用日间病房节约资源,又可以为年龄较长的护理人员提供新的职业发展方向,同时还能给医院带来了特需服务收入.在实践中,科室护理团队全员接受叙事医学培训,选派年龄较长的护理人员学习无痛病房规范、临终关怀技术,调整床位设置,开设临终关怀病房；医院配套修订了床位使用率、特需病房等绩效考核制度,鼓励科室调整运营模式.
3选择适宜静脉输液技术
静脉输液药物治疗是肿瘤内科最重要的治疗手段之一.静脉输液护理成本控制既要考虑建立成本,也要考虑维护成本；既要考虑静脉输液通路耗材成本,也要考虑护理人力成本；既要考虑正常状态所需成本,也要考虑处置患者输液不良反应和相关并发症成本,甚至还要考虑处理护理人员出现的成本等［7］.
基于肿瘤内科患者的特殊性、静脉输液技术的专业性以及静脉输液护理成本控制的复杂性,科室护理团队采取了以下措施：（1）根据患者个体特点,选择合适的静脉输液技术.例如：对病情稳定需要长期化疗患者,采用静脉输液港或PICC技术.（2）根据患者群体特殊性和控制成本复杂性,选择静脉输液各类耗材品种.（3）建立静脉输液耗材登记制度,减少浪费.（4）定期进行静脉输液各类耗材的数据分析,总结各类耗材品种的经济性、适宜性以及是否存在浪费现象等.
4配合抓好病案首页质量
病案首页信息是DRGs分组的最重要的依据,也是按DRGs病组付费的最重要的依据［8］.病案首页信息中,医师填写时容易忽略护理诊断（如压疮或跌倒）和护理操作（如PICC）,需要责任护士与主治医师加强沟通；患者一般情况和基本就诊信息包含患者身份识别、支付类型、特殊治疗单元使用（如ICU和呼吸机）、患者转归和护理级别等,责任护士由于熟悉患者情况,是最好的复核人员；医疗费用信息部分大多由医嘱信息系统导入,在医疗费用38项分类中,责任护士应关注并核对与护理相关的6类费用信息,即护理费、护理治疗费、监护及辅助呼吸费、治疗用一次性医用材料费、床位费和输氧费等.
为了保证DRGs病组付费改革顺利运行,严格的病案首页督导必
表22015年和2016年新农合病例运营情况比较
运营指标2015年2016年
收治新农合病例（例）676687
涉及DRGs疾病组（个）5742
病例组合指数（CMI）0.930.96
对照11家同级别医院新农合病例同DRGs病组均费高91元低568元
对照新农合按DRGs病组付费支付标准有亏损持平
不可少.督导组从医院报告的电子病案首页信息中进行筛选,选取存疑病例从信息系统和纸质病案信息两方面进行核实.这就要求护理人员在使用护理信息系统和书写护理病历时,认真核对信息,尤其是与病案首页相关的信息,避免出现错误信息.
5讨论
支付方式改革将带来医疗服务供给的改变,随之带来各方利益调整.科室新农合病例按DRGs病组付费运营情况提示,医疗服务供给发生了改变,见表2.
2016年与2015年相比,病例组合指数（CMI）提高0.03,说明收治患者疾病诊治技术难度提高；次均费用虽然有所增加,但对照11家同级别医院新农合病例同DRGs病组均费,由高91元变为低568元,说明次均费用增长幅度低于同级别医院水平；次均费用对照新农合按DRGs病组付费支付标准,由有亏损变为持平,说明次均费用增加仅是因为病组结构调整,同一DRGs病组均费有所降低.
虽然通过努力,医疗服务供给改变,促使运营情况趋好,但面对按DRGs病组付费改革,病房护理管理仍有很多困惑.表现有三：
第一,近年来,随着静脉输液技术、慢性伤口管理技术等护理技术的提升与护理设备的推广使用,护理耗材虽然单价低,但用量大、适用面广,造成其费用呈现快速增长趋势.在实践中,单纯追求使用廉价的护理耗材,患者护理质量可能会受到影响.科室虽然探索选择适宜静脉输液技术,也借鉴了相关经验［9］,但还需要一段时间的总结、比较和分析,才能形成适合本地区政策与本科室业务特点的应用规范.
按DRGs病组付费改革政策是“全病组、全费用”,具体而言,就是即便患者愿意自费使用某些项目,住院总费用也不能超过支付标准.从基本医疗保险费用控制与减轻新农合患者疾病负担角度看,是有益的.但从少数经济条件较好的新农合患者角度看,可能限制了其选择更优医疗服务的机会.目前,按DRGs病组付费改革尚未和补充型商业医疗保险衔接,且本地区的补充型商业医疗保险均采用团购形式,零散的新农合患者无法购买,建议在政策修订时可以考虑.
第二,本次按DRGs病组付费改革政策是“承认现状、结余留用、结构调整”,具体而言,就是既不考虑当前医疗服务体系存在的结构不合理,也不考虑不合理的医疗服务供给,仅按照当前的医疗服务费用水平进行支付；通过“结余留用”政策,调动医院管理者和医务人员的积极性,控制医疗服务成本.经过一段时间的医疗服务费用的“结构调整”,为医疗服务调整提供数据支持.在实践中,医护人员担心费用控制到位后,政策部门对医疗服务调整没有及时跟进,而其他政策仍在持续,故医护人员积极性不能充分发挥.这需要政策部门尽快出台中长期政策和配套政策,进一步巩固与扩大改革成果.
第三,在当前医疗服务体系中,护理人力收费项目少、低,护理人员数量占医务人员数量比例高,随着优质护理、同工同酬、带薪休假和二孩等政策的落地,护理人力成本将成为医院人力成本中增长最快的部分,这部分成本显然是护理收入远不能弥补的.因此,实施DRGs病组付费改革后,可通过“结余留用”弥补护理收支不平衡造成的亏损,进而提高护理人员待遇.
参考文献
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护理管理论文参考资料：
该文点评，本文是关于管理实践和DRGs和病房方面的相关大学硕士和护理管理本科毕业论文以及相关护理管理论文开题报告范文和职称论文写作参考文献资料。
