原创《冠心病监护病房多参数监护仪临床警报管理模式构建》
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【摘 要】目的构建冠心病监护病房多参数监护仪临床警报管理模式.方法成立品管圈小组,运用课题研究型品管圈手法开展活动.结果构建了冠心病监护病房多参数监护仪临床警报管理模式,使多参数监护仪虚假警报发生频次由53次/天降低为39次/天,干扰警报发生频次由40次/天降低为18次/天,心电监测参数设置合格率由49.6%提升为82.1%,心律失常参数设置合格率由50%提升为83%,护士警报应答率由64.3%提升为92%.结论多参数监护仪临床警报管理模式的构建,提高了医务人员警报安全意识,更好地保障了患者安全.
【关键词】 品管圈；多参数监护仪；临床警报；警报管理
1主题选定
邀请护理专家1名,与11名圈员采用头脑风暴法,共同列出5个改善主题,从领导重视程度、迫切性、重要性、圈能力4个维度,依据5、3、1打分法进行评价,最终选定“冠心病监护病房多参数监护仪临床警报管理模式构建”为本期活动主题.经QC-Story判定,本期活动主题为课题研究型.
名词定义：多参数监护仪是通过各种功能模块,实时检测人体的心电信号、心率、血氧饱和度、血压、呼吸频率和体温等重要参数,实现对各参数的监督报警、信息存储和传输等功能的一种常用医疗设备［1］.临床警报是用于患者的疾病诊断、治疗和监测的医疗设备发出的一种可听或可视信号［2］.它分为正确警报和错误警报,正确警报又包含真实警报和干扰警报.真实警报显示患者真实的临床状况和仪器功能状态并且需要干预,是有临床意义的警报.干扰警报也显示患者
真实的临床状况,但不需要干预,通常是由于警报阈值设置不合理引起的不具有临床意义的警报.错误警报即虚假警报,通常是由于患者活动、体位改变、医务人员操作、导联线脱落或传感器放置不佳等引起的报警［3-4］,不反映患者真实的生理状态,无临床意义.警报生命周期是指一个警报从产生到消除的过程［5］,包括警报产生、传送、识别和应答4个环节.多参数监护仪常用警报参数包括心率（HR）、呼吸频率（RR）、无创血压（NIBP）、有创血压（ABP）、血氧饱和度（SPO2）、心脏停搏(Asystole)、室颤(V Fib)、室速(V tach)、多发室早(VT>2)等25项.当警报响起后,在6分钟内接收视作应答,6分钟以上视作不应答（《美国心脏学会指南》［6］）.
衡量指标：（1）虚假警报发生频次（次/天）等于查检时间段虚假警报发生次数/查检时间（天）.（2）干扰警报发生频次（次/天）等于查检时间段干扰警报发生次数/查检时间（天）.（3）警报参数设置合格率等于警报参数设置合格项数/同期应设置警报参数总项数×100%.其中,心电监测参数设置合格率等于心电监测参数设置合格项数/同期应设置心电监测参数总项数×100%,心律失常参数设置合格率等于心律失常参数设置合格项数/同期应设置心律失常参数总项数×100%.（4）护士对警报的应答率等于护士应答警报次数/同期警报发生总次数×100%.
选题背景：冠心病监护病房（CCU）主要收治心血管系统疑难和危重疾病患者.多参数监护仪作为用于监护重症患者的仪器,通过24小时监测及分析,对患者生理机能参数超出某一数值时发出临床警报,为医护人员诊断、治疗及抢救提供重要参考.然而,临床警报并不像预期的那样安全和有效.近年来,与警报相关的严重不良事件频发［7-13］.有文献［9］表明,在配备15张床位的重症病房中,多参数监护仪每天可产生942次警报,大约每95s就会发生1次报警,但只有15%~40%有临床意义,应答率为40%~60%［6］.顾月群等［14］对多参数监护仪警报参数设置情况进行调查,结果提示警报设置合格率为18.2%～77.8%,存在警报关闭、警报设置不合理等问题.
中南大学湘雅医院心血管内科于2016年8月5日-10日对CCU 15台多参数监护仪警报情况连续查检72小时发现,警报发生频次为140次/天,虚假警报和干扰警报发生率为42.8%,警报参数设置合格率为45%,护士对警报应答率为56.5%,平均应答时间为（68.5&plun;22.5）秒,亟需改进.
2活动计划拟定（略）
3课题明确化
3.1模式构建
基于临床警报生命周期特点,以护士为主导,以CCU多参数监护仪为切入点,构建多学科协作（医护人员、设备工程师、心电图技术员、网络信息工程师）警报管理模式,见图1.
3.2现况调查
2016年9月5日-27日,圈员通过现场查检、试卷考核、问卷调查、资料查阅等方法,从人员、设备、制度、方法、资金等5方面进行现况调查,现况水平见表1.
3.3攻坚点发掘
圈员根据现况水平设定期望水平、望差值,提出相应攻坚点,并邀请护理专家参与讨论.针对消除望差值的可能性、圈能力、科学性,按三段评分法（强5分、中3分、弱1分）对每个攻坚点进行评价.总分210分,依据80/20法则,168分以上为发掘攻坚点.见表1.
通过现况调查,多参数监护仪临床警报管理存在如下问题：（1）无警报管理多学科协作团队；（2）多参数监护仪完好率未达标；（3）警报参数设置缺乏统一标准；（4）护士知识技能及安全意识不足；（5）无警报应答及处理规范.根据圈员和圈外专家评价结果,合并攻坚点如下：（1）组建团队；（2）检测维护；（3）规范警报；（4）培训护士；（5）制度.
4目标设定
（1）Ryota I等［15］报道,通过干预可使虚假警报发生率降低21.4%.考虑到虚假警报的发生频次主要与患者活动及体位改变等有关,通过宣教可以改善,经圈员讨论及咨询圈外专家,将虚假警报发生频次目标值定为40次/天.
（2）Graham K C等［9］报道,对报警阈值进行个性化设置可降低43%的干扰警报.考虑到干扰警报的发生频次主要与警报参数阈值设置不合理有关,规范警报设置可有效改善,经圈员讨论及咨询圈外专家,将干扰警报发生频次目标值定为20次/天.
（3）考虑到现况调查中警报参数设置合格率低主要是因为缺乏统一标准,规范警报可以改善,经圈员讨论及咨询圈外专家,将警报参数设置合格率目标值定为80%.
（4）理论上,临床警报应答率应接近100%［16］.但Gazarian P K［13］的观察发现,监护仪报警应答率仅46.8%.考虑到现况调查中护士警报应答率主要与护士心电监护相关知识和警报安全意识不强有关,对护士进行培训可以有效改善,经圈员讨论及咨询圈外专家,将护士警报应答率目标值定为90%.
5方策拟定
圈员集思广益,针对5个攻坚点提出方策,并根据圈能力、创新性、可行性、经济性按三段评分法（强5分,中3分,弱1分）进行评价.总分220分,依据80/20法则,176分以上为选定方策,见表2.
6最适方策追究
邀请圈外专家1名,与圈员共同针对选定方策判定障碍和副作用,提出消除障碍方法,根据圈能力、创新性、可行性、经济性4个评价项目按三段评分法（强5分,中3分,弱1分）对每个方策进行评价.总分240分,依据80/20法则,192分以上为最适方策.见表3.
经对策整合,将10条最适方策整合为4大对策群组：（1）组建多学科协作的临床警报管理团队；（2）建立多参数监护仪临床警报安全参数设置标准；（3）全面提升护士多参数监护仪临床警报能力和意识；（4）规范多参数监护仪临床警报应答及处理流程.
7最适方策实施与检讨
方策群组I：组建多学科协作的临床警报管理团队
现况：（1）有医护人员参与警报管理,无其他部门参加；（2）部分多参数监护仪设备未处于完好状态；（3）设备科每年仅对多参数监护仪主机及功能模块进行检测维护,未对其附件进行检测维护.
方策内容：（1）召开会议,商讨多学科协作具体部门及协作方式,建立多学科协作警报团队构架,见图2.（2）设备科增加多参数监护仪检测维护频次,每半年检测维护1次,并根据优化方案增加对多参数监护仪附件的检测维护.（3）每班责任护士对多参数监护仪进行查检登记,如发现仪器故障,及时报设备科维修.
效果确认：15台多参数监护仪相关设备（心电导联线、血氧饱和度夹）完好率从63.3%提高到100%.
方策群组II：建立多参数监护仪临床警报安全参数设置标准
现况：（1）警报发生频次高；（2）警报参数设置合格率低.
方策内容：（1）查阅大量文献资料,运用循证研究方法,结合目前使用多参数监护仪各项报警参数,拟定心电监测参数优先级别及阈值设置和心律失常参数优先级别设置专家咨询表.对15位院内外心内科专家、重症监护专家（医生6位,护士9位）进行函询,确定了心电监测和心律失常参数优先级别,但在心电监测参数阈值设置标准方面存在分歧,通过阈值设置分组进行对照研究.（2）阈值设置分组对照研究.将CCU 15张床位分为3组,每组5张床位.在排除组别间的混淆因素后（各组患者一般情况无特殊差异）,随机将3组患者的心率和血压阈值按其基础心率及基础血压的&plun;10%、&plun;20%、&plun;30%设置,收集72h警报数据以确定阈值分组最佳值.通过不同分组间组内及组间比较,阈值上下波动范围设为&plun;30%,警报总次数和干扰警报次数明显减少,具有统计学意义（P<0.05）.因此,在确保患者安全、所有真实警报都被应答的情况下,阈值上下波动范围设为&plun;30%为最佳.（3）结合专家函询及对照观察研究结果,制定警报参数设置标准,将警报设置内容纳入护士日常交接班,并制定交接班规范及交接班表,规范警报参数设置,提高护士对警报设置的依从性.护士长、护理组长采用警报参数设置查检表定期检查警报参数设置情况,观察警报参数设置合格率是否达标,科护士长定期抽查.
效果确认：警报发生总频次由135次/天降低至100次/天,干扰警报发生频次由45次/天降低至20次/天,心电监测参数设置合格率由41.7%上升至91.7%,心率失常参数设置合格率由38.5% 上升至84.6%.
方策群组III：全面提升护士多参数监护仪临床警报能力和意识
现况：（1）护士心电相关知识平均得分（78.75&plun;6.03）分；（2）护士多参数监护仪操作考核平均得分（78.5&plun;8.36）分；（3）护士临床警报知信行问卷总均分（121.47&plun;8.60）分.
方策内容：（1）每月邀请心内科专家对全科医务人员进行多参数监护仪相关知识讲解并考核.（2）邀请心电图室专家针对心电图相关知识进行系统培训,当场考核,并对考核结果中存在的共性问题进行讨论.（3）结合以往严重心律失常临床案例,对处理严重心律失常进行全面培训.（4）邀请医疗护理管理专家结合临床警报知识进行教学,增强医务人员警报风险意识.（5）建立医护技SBAR标准化沟通模式,利用微信建立“心连心微信群”,及时对上传的疑难心电图进行分析,方便医护人员进行下一步治疗.（6）组织科内心电知识抢答赛,并选派人员参加临床护士心电图分析大赛.（7）制作并刻制多参数监护仪操作视频光盘,详细讲解操作目的及意义、操作流程、监护指标警报阈值设置、健康宣教等内容.（8）组织医护人员分批次在临床技能中心观看视频,采用情景模拟方式进行演练及考核,强化医护人员专业技能水平.（9）针对心电监护操作考核中的薄弱环节—健康教育条目采取针对性措施,自制心电监护健康宣教手册和CCU多参数监护仪使用告知书.
效果确认：护士心电相关知识平均得分提高至（91.70&plun;4.57）分；心电监测操作考核平均得分提高至（91.5&plun;7.05）分,其中健康教育由（1.62&plun;0.68）分提高至（3.08&plun;0.58）分；临床警报知信行问卷总得分提高至（131.69&plun;11.59）分.
方策群组Ⅳ：规范多参数监护仪临床警报应答及处理流程
现况：（1）护士警报应答率为64.3%；（2）护士警报应答时间为（56.70&plun;6.54）s.
方策内容：（1）改进排班,增设监护站观察员,发现警报及时通知责任护士,确保警报快速应答.（2）根据专家函询结果,制定警报应答及处理流程,使警报应答规范化.（3）邀请网络信息专家现场勘查,在距离护士站远的床位增设大屏幕辅助显示器.（4）增加医生工作站,促使医护同步监测心电监护情况.
效果确认：护士警报应答率提高至88.0%,警报应答平均时间缩短至（35.0&plun;10.5）s.
8效果确认
通过以上方策实施,虚假警报发生频次为39次/天,目标达成率为108%,进步率为26.4%；干扰警报发生频次为18次/天,目标达成率为110%,进步率为55%；心电监测参数设置合格率为82.1%,目标达成率为106.9%,进步率为65.5%；心律失常参数设置合格率为83%,目标达成率为110%,进步率为66%；护士警报应答率为92%,目标达成率为108%,进步率为43.8%.
改善前后警报应答与处理流程对比见图3.
同时,活动后,圈员在QCC手法运用、循证方法、创新能力、团队凝聚力、责任心等方面均有不同程度地提高,提升了圈员的质量管理水平.
9标准化
共形成9份标准化作业书,分别为：多参数监护仪临床警报多学科协作管理制度；多参数监护仪常用心律失常参数优先级别设置规范；多参数监护仪常用心电监测参数优先级别及阈值设置规范；多参数监护仪警报优先级别判断标准；多参数监护仪警报应答及处理流程；多参数监护仪维护及保养规范；多参数监护仪临床警报交接班规范；多参数监护仪操作流程评分标准；多参数监护仪使用告知书等.
10检讨与改进
活动检讨与改进见表4.
下一期活动主题：警报移动手环系统在提高护士对警报应答中的应用.
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冠心病论文参考资料：
此文总结:此文是关于对不知道怎么写多参数监护仪和冠心病和管理模式论文范文课题研究的大学硕士、冠心病本科毕业论文冠心病论文开题报告范文和文献综述及职称论文的作为参考文献资料。
