原创《急性肺栓塞阻击战》
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肺栓塞是以各种栓子堵塞肺动脉引起的一组临床综合征,因栓子来源的不同,可以分为肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞或菌栓等.其中,临床肺栓塞见得最多的是肺血栓栓塞.
据有关资料显示,肺栓塞在西方国家的发生率约为1‰和0.5‰,是欧美等发达国家最常见致死性急症,在美国的肺栓塞死亡率仅次于恶性肿瘤和心肌梗死而排在第3位,每年至少65万病人死于肺栓塞.美国的一份尸体解剖研究表明,在不明死亡的住院病人中,大约有60%死于肺栓塞,其误诊率高达70%.国外报道未经治疗的肺栓塞死亡率大约30%,但经过充分治疗后,病死率可降至2%—8%,由此可见肺栓塞是高发病率和高致死率的一类疾病.
北京安贞医院急诊危重症中心主任医师米玉红提示,肺栓塞尽管来势凶险,但通过及时有效的监测与排查,是可预防、可治疗、可治愈的.
肺栓塞三联征：
胸痛、咳血、呼吸困难
肺栓塞、急性心肌梗死、夹层主动脉瘤,都可表现为剧烈胸痛,都属于致死性很强的疾病.其中,急性肺动脉栓塞的典型症状为呼吸困难、胸痛和咯血,这三项也被称为肺栓塞三联征.在肺栓塞患者的发病过程中,呼吸困难发生率高达60%,多表现为劳力性呼吸困难；胸痛发生多为胸膜痛,为肺梗死累及到胸膜所致；当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时,可引起一时性脑缺血,表现为短暂的意识丧失（即晕厥）,属于肺栓塞的重要症状；另外,还可表现为心动过速和血压下降,危重者可发生猝死.米玉红表示,三联征是肺栓塞典型表现,但在临床上这些表现不具有特异性,且很少见,因此,患者很容易将肺栓塞与冠心病混淆.
五种方法诊断肺栓塞
避免漏诊,不宜过诊
尽管肺栓塞的临床症状表现不具有特异性,但通过现有医疗水平及技术,我们仍可以依托以下几种方法帮助患者明确是否存在肺栓塞.
1. CT肺动脉造影（CTA）：是诊断肺栓塞的“金标准”,敏感性和特异性均在95%以上,目前对急性肺栓塞可疑病例列为首选,并在急诊很快完成.
2．下肢静脉超声检查：肺栓塞的栓子绝大部分来源于下肢静脉.因此,超声发现下肢深静脉血栓形成对诊断肺栓塞有重要意义.
3．D-二聚体（D-Dimer）: 成为评价是否存在血栓非常敏感的指标,与年龄有关,如年龄大于50岁时其高限则需要乘以10来校正,如果正常可以除外98%的急性肺栓塞患者.
4．超声心动图检查：经胸或食管二维超声心动图检查能间接或直接证实肺栓塞的存在,成为非常有价值的检查方法.
5. 胸片检查：这项检查并不能直接检测出患者是否患有肺栓塞,但可以排除患者是不是存在其他原因（如心包填塞、张力性气胸等）,主要用于鉴别诊断.
“需要指出的是,由于肺栓塞的临床症状不典型,所以容易出现漏诊、过诊的情况.”米玉红主任表示,肺栓塞常常会被误诊为胸膜炎、肺炎、冠心病等.但是过分强调肺栓塞不典型性,不严格加以鉴别的话也很容易过诊,给予不必要的检查甚至会导致造影剂对患者肾脏的损害.
四种因素易引发肺栓塞
四类人群需警惕
导致肺栓塞出现的原因诸多,除先天遗传因素之外,后天获得的很多原因导致下肢静脉回流速度缓慢、血管内皮细胞受损以及凝血机制紊乱是重要诱因.生活中常见的容易发病人群包括：
1. 长时间久坐或者久卧族,会导致下肢静脉回流速度减慢；
2. 孕期妇女,由于腹腔压力增加,下肢回流减少,同时因怀孕初期机体启动代偿机制,为避免生孩子期间不会出现大出血,所以凝血因子活性增加,此时的孕妇如果不愿运动,合并肥胖,则容易出现血栓；
3. 活动期肿瘤很容易导致高凝状态,甚至可以以肺栓塞作为肿瘤的前兆,二者往往相伴相生；
4. 自身代谢性因素如血糖、血脂波动,损伤血管内皮,影响血流速度,对于无明确触发因素的患者来说,需要警惕上述代谢性因素与肺栓塞的关系,所以治疗时切勿忽视或自行停药.
米玉红表示,如果患者下肢频繁出现血栓,会出现栓塞后综合征,具体表现为皮肤变黑,色素沉着,局部皮肤破溃、溃疡,并发感染.如果病情发现不及时,或者治疗不正规,加之机体化血栓能力差,血栓会附在血管壁上,导致后期肺动脉压力增高,引发慢性栓塞型肺动脉高压,同样是一种高致死、高致残疾病.一旦发病,患者生命的中后期毫无生活质量可言,会出现局部及全身性水肿,随时可能会猝死.
四步阻击肺栓塞
溶栓风险需评估
米玉红主任指出,肺栓塞危险分层决定急性期采取何种治疗措施.通常情况下,内科以药物治疗为主,高危组肺栓塞溶栓、中危组抗凝中观察、低危组抗凝.高危患者需要医生评估出血风险,对于存在溶栓禁忌症或者高出血风险病人可以介入治疗加局部溶栓,待病情稳定再进行抗凝治疗.溶解血栓的目的是为了最大化解除右心室流出道梗阻,帮助患者度过危险期、减少病死率、防止残存血栓导致的慢性栓塞性肺动脉高压.
米玉红表示,溶栓分绝对禁忌与相对禁忌.
溶栓的绝对禁忌包括：活动性出血；2月内自发性颅内出血或出血性卒中；2周内大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；2月内缺血脑卒中；10天内胃肠道出血；15天内严重创伤；1月内神经外科或眼科手术；难治性重度高血压（SBP≥180mmHg）；近期曾经行CPR；血小板小于100×109/L；妊娠；严重肝肾功能不全；感染性心内膜炎；糖尿病出血性疾病；动脉瘤；左心房血栓；年龄大于75岁.“需要指出的是,在危及生命的情况下,无绝对禁忌.”米玉红主任说.
除此之外,溶栓还有相对禁忌.以下几种情况属于相对禁忌：当患者的收缩压高于180mmHg；舒张压高于110mmHg；近期发生的出血（非颅内出血）；近期手术史；近期的侵入性操作；缺血性卒中时间超过3个月；抗凝治疗（如维生素K拮抗剂）；创伤性心肺复苏；心包炎或心包积液；糖尿病视网膜病变；妊娠；年龄大于75岁；低体重（小于60kg）；女性；黑色人种.
此外,导管碎栓（抽吸）治疗、超声引导下溶栓治疗或外科取栓治疗可以作为高危组肺栓塞患者系统溶栓存在禁忌时选择.
她一再强调,溶栓治疗会面临严重出血甚至致死性出血风险,所以不是所有患者都适合溶栓治疗,需要医生帮助评估治疗的利弊.当存在“突发原因不明的呼吸困难（多伴有RR频率及幅度降低）；突发无法解释的心动过速或血压下降和休克；突发神志状态的改变（休克早期表现）等情形,可判定为高危患者.在没有禁忌症情况下可以考虑溶栓治疗.
医者医身更医心
治疗需做减法,沟通需要加法
顺着急诊室的走廊望去,被紧急送往这里的患者不计其数.面对着诸多专业抢救仪器及设备,在不知晓病情程度的情况下,患者难免会产生紧张或焦虑心情.“当医生在进行例行检查时,宜第一时间对不同患者的性格进行心理疏导,更好地推进治疗方案.对于乐观开朗的病人,宜清晰交代病情进展.对于心态比较脆弱、需要关爱与呵护的患者,则要注意循序渐进.对于刚刚发现的,且与本次发病没有必然联系的疾病应该注意交代病情的方式,避免给患者增加过多的思想负担.”米玉红说.
急性肺栓塞阻击战论文参考资料：
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