原创《盘锦：不设封顶线群众受益多》
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《民生周刊》记者 郭鹏
今年春节刚过,家住盘锦市盘山县古城子镇李家村的低保户孟秀兰为了给老伴张清治病,打算向亲友们借钱.尽管借钱的事让她难以启齿,但是由于盘锦市新型农村合作医疗（下称新农合）领导小组制定的《2017年盘锦市农村居民大病保险工作实施意见》的出台,打消了孟秀兰“钱有处借没处还”的顾虑.
据了解,这已经是盘锦市连续多年对新农合大病保险政策进行相应调整.盘锦市副市长潘元松告诉《民生周刊》记者,盘锦市农村居民大病保险的探索较早.“2012年7月1日,时任副总理李克强同志向国务院医改办批转了由新华社采写的‘盘锦做法’.”
到底何为大病保险的“盘锦做法”？“盘锦做法”又让参合人员享受到了哪些实惠？近日,《民生周刊》记者赴辽宁省盘锦市进行了采访.
为参合农民看大病提供保障
现年59岁的张清与孟秀兰有7亩耕地,是地地道道的农民.2015年11月,张清被当地医院查出患有小细胞肺癌.
2016年2月,张清夫妇从沈阳回到盘锦,住进当地医院.2016年全年张清看病的费用共计14万元,除去新农合基本制度报销的3万元,剩余的11万元费用通过大病保险制度共报销5.6万元,“我们自己实际花了5万多元.”
承办该地区大病保险工作的中国人民健康保险股份有限公司（下称人保健康）辽宁分公司副总经理姚宏伟告诉《民生周刊》的记者,盘锦市农村居民大病保险的保障水平是经新农合基本制度报销后,扣除大病保险补偿起付线1.2万元以上的部分,实行分段补偿.大病保险共分两段,第一段扣除起付线后自付合规费用为0～4万元的,按50%比例报销；第二段自付合规费用为4万元以上的,按80%比例报销,不设最高支付限额.
姚宏伟说明了张清2016年5万余元自费的情况,“里面包含了1.2万元的大病保险起付线、第一段不予报销的2万元和第二段不予报销的20%以及报销目录以外的自付费用.”“ 大病保险是从制度层面为参合农民看
大病提供保障,受经济社会总体发展水平、筹资水平、医改推进的深度等因素影响,目前阶段,还不能做到看病不花钱.但是,大病保险制度让大病不给普通家庭带来灾难性的影响.这体现了大病保险的精准定位,就是保大病重病,花的费用越多,报销的也越多.” 盘锦市副市长潘元松表示,大病保险就是要解决农民因病致贫、返贫的问题.
把大病保险作为改革突破口
孟秀兰说在张清患病前,他们对大病保险政策不太注意、不是很了解,“没病没灾的,谁理会看病报销的问题.”
2016年4月,盘锦市中心医院工作人员告诉孟秀兰,张清新农合基本段已经累计报销3万元,剩余费用有大病保险,可以找保险公司报销,保险公司与新农合一站式办公,很方便.随后,人保健康的员工向孟秀兰介绍了大病保险的报销政策.咨询过后,孟秀兰提着的心终于放下了.
同年8月,张清再次住院治疗,花费近7万元,在新农合基本段报销后,人保健康赔付了4万余元.“报销比例较高,让我有信心继续为老伴看病,真得感谢大病保险政策”.
人保健康盘锦中心支公司负责人齐昌文表示,如果报销手续齐全,10天内就可以将报销款打到患者银行账户.
尽管孟秀兰等人对大病保险具体政策了解不多,但是盘锦市农村居民的大病保险工作在2010年就已经启动.盘锦市副市长潘元松告诉《民生周刊》记者,在2010年,农民虽然有了基本医疗保障,但是受到筹资水平的限制,报销比例低、保障额度低,远不能解决因病致贫、返贫的问题.“在这种情况下,盘锦市委市政府积极主动探索、思考,借鉴先进模式,决定把建立大病保险制度作为改革的突破口.2010年出台方案、2011年开始实施.”
中国保监会辽宁监管局人身保险监管处处长遇天赋透露,盘锦市新农合大病保险通过商业保险公司常态化对医疗行为监控管理,定点医院过度医疗、乱收费等损害参保人民利益的行为得到了有效控制.
较早引入商业保险机制
通过采访,《民生周刊》记者梳理出“盘锦做法”的核心内容,就是较早引入商业保险机制建立新农合大病保险制度,由市财政出资,在不增加农民和县区财政负担的前提下,通过购买大病保险大幅度提高新农合保障额度和补偿水平,建立了“政府主导、专业运作、授权监管、分段运行、无缝对接”的模式.
据潘元松介绍,“从2011年开始盘锦市财政就为全体参合人员每人投入10元钱买大病保险,当时大病保险最高赔付限额为7.8万元”.2 0 1 2 年8 月, 国家发改委等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作指导意见》（下称《意见》）,从顶层设计上提供政策依据.盘锦市农村居民大病保险制度策划早于《意见》两年,但是同《意见》对照,除大病保险的筹资渠道和保障额度上不封顶两项要求之外,其他方面与《意见》的要求完全契合.“2013年起,盘锦大病保险调整到不设封顶线,并且每年通过调整政策提高保障水平.”
一位当地人士告诉记者,“盘锦市农民大病保险工作不仅在辽宁发挥了示范作用,也为六部委出台《意见》提供了实践参考依据.”
潘元松总结了新农合大病保险制度取得的成效,包括受益人次逐年增多,有效解决了群众因病致贫、返贫问题；调动农民参合的积极性,也让农民敢看病；控制了不合理医疗费用,促进了定点医院规范化管理,减轻了基金风险；政府主导与专业保险公司积极发挥作用相结合,政府职能与市场作用相得益彰,提高了监管效能,降低了政府行政成本等.
潘元松告诉《民生周刊》记者,2016年,盘锦市对城乡低保群众中的特困人员实施不设封顶线、合规费用按90%报销的政策,且与民政医疗救助相衔接,充分体现了大病保险向大病重病倾斜、向特困群众倾斜的原则,也是精准扶贫的重要举措.“盘锦市大病保险实现了群众受益、多方共赢的良好效应.”
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