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循证护理专升本论文范文 跟1例机械通气患者早期功能锻炼的循证护理实践有关专升本论文范文

版权:原创标记原创 主题:循证护理范文 类别:硕士论文 2024-01-13

《1例机械通气患者早期功能锻炼的循证护理实践》

该文是关于循证护理论文怎么撰写跟机械通气和机械通气患者和证护理实践相关论文范文检索。

刘文静

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2018.20.064

ICU获得性衰弱(ICU-AW),也称为ICU获得性肌无力,是危重症患者常见的远期并发症之一,其发生率约为50%,主要表现为呼吸机脱机困难,四肢肌无力甚至萎缩等.究其原因可能是与患者长期住在ICU并进行机械通气有关[1].现阶段,机械通气的危重症患者大多需要卧床,部分还会给予镇静治疗,这样以来患者极易出现骨骼肌蛋白分解和萎缩,尿氮增加,肌蛋白含量减少,进而导致肌无力[2].而若对患者实施早期的功能锻炼,不仅可以缓解或抑制骨骼肌蛋白的分解,降低肌无力的发生率,也可以间接锻炼患者的肺功能,帮助患者尽早摆脱呼吸机的依赖,并且也为患者转出ICU后的康复训练做好前期准备.因此,在患者对护理质量要求不断提高的今天,如何改善机械通气患者的功能状态,提高其生存质量也已成为危重症护理新的焦点.笔者通过查阅文献,对1例卧床超过7 d的机械通气患者实施早期功能锻炼并进行效果评价,初步拟定实施方案,为我科的机械通气患者实施功能锻炼提供理论参考,现报道如下.

1病例介绍

患者,男,86岁,主因咳嗽、咳痰、发热1个月,喘憋1 d于9:00入院.患者1 d前突发意识不清,呼之不应伴呼吸困难,口唇发绀,血氧饱和度74%,平车转入ICU.转入后完善化验及血气分析检查.结果显示,Ⅱ型呼吸功能衰竭.立即予气管插管接呼吸机辅助呼吸,对症抗感染、抗休克、平喘、化痰等治疗.查体:体温37.4 ℃,呼吸16次/min,脉搏89次/min,血压75/32 mmHg(1 mmHg等于0.133 kPa),意识模糊,双侧瞳孔等大等圆,均为2 mm,对光反应灵敏.机械通气48 h后,肌力2级,APACHEⅡ7分,呼吸机过渡时间2 h,白蛋白含量29.4 g/L.

2提出问题

患者在机械通气48 h后生命体征基本平稳,此时考虑实施功能锻炼效果如何?怎样为患者实施功能锻炼?

3证据检索及结果

3.1检索词确定中文检索词 :ICU、危重症患者、机械通气、功能锻炼、康复锻炼、康复计划、康复护理、系统评价、meta分析.英文检索词:mechanical ventilation,physical activity,exercise,functional exercise,physiotherapy,intensive care unit,critical patients.

3.2检索数据库计算机检索万方数据库、中国生物医学文献数据库、CNKI、Pubmed、美国指南网(NICE)、加拿大安大略注册护士网(RNAO)等,同时追踪已检索出的文献的参考文献,以降低漏检率.

3.3文献筛选纳入标准:2007年至今发表在护理类核心期刊杂志上的文献;研究对象为现住ICU且预计卧床≥7 d,行机械通气治疗的患者;文献有详细的纳入、排除标准,统计分析方法正确且能准确表述;研究方法为随机对照性研究、类实验性研究、系统评价等.排除标准:研究对象非现住ICU患者或预计卧床时间<7 d,未机械通气的患者;非活动性干预措施的研究;仅描述研究计划或方案;无纳入、排除标准或标准不恰当者;分组研究中两组基线数据不完整,统计分析方法不恰当或未能准确表达者.通过检索词检索出中文文献183篇,英文文献239篇,剔除重复研究文献后,符合纳入、排除标准的文献共有7篇,包括中文4篇,英文3篇,均为随机对照试验性论著.

4检索结果及评价

对筛选出的11篇随机对照实验性论著应用澳大利亚JBI证据分级(2010年版)进行证据分级和推荐级别评价,见表1.并得出结果如下:

表1证据分级和推荐级别情况

第一作者研究类型/盲法证据

分级推荐

级别

黄海燕[2]随机对照试验/不详ⅡB

冯洁惠[3]随机对照试验/不详ⅡB

俞玲娜[4]随机对照试验/双盲ⅡA

叶向红[5]随机对照试验/不详ⅡB

Michelle E. Kho[6]随机对照试验/不详ⅡB

Laura Jurema dos Santos[7]随机对照试验/不详ⅡB

Bronwen Connolly[8]随机对照试验/单盲ⅡB

4.1早期四步锻炼法[2-3]

4.1.1步骤第一步:肌力为0~1级,以被动活动为主.每2 h翻身拍背、四肢肌肉揉捏按摩1次.第二步:肌力为2~3级,基于被动活动,并加入四肢的主动活动.此步需患者意识清楚,并能够配合完成指定动作,每日逐渐增加卧位角度,四肢活动要求按照指令完成相应动作,如双手用力握拳10 s以上,双足能够进行踝泵运动等.第三步:肌力>3级,要求患者四肢主动活动,并进行阻力对抗练习.第四步:肌力正常,可在操作者协助下完成床上坐起-床边活动-病区活动的过渡.

4.1.2活动方式从肢体大关节到小关节的顺序,分别进行主、被动活动,包括四肢等张运动和肌肉收缩等长运动.肌力为0~1级时,按摩从远心端向近心端肌肉揉捏、放松.频率为每天2次,每次20~30 min,每步动作重复10次,每次5~10 s.

4.2制定干预计划根据患者的病情程度不同早期拟定干预计划[4],有利于降低获得性衰弱的发病率,改善日常生活能力,缩短住院时间和入住ICU时间.反应差或无反应的机械通气患者,需恰当打断镇静状态,每日唤醒进行被动的四肢运动,每个部位10次,并且要保持肢体的功能位,严格遵守每2 h翻身1次;意识恢复可与操作者互动者,需人工辅助进行仰卧位运动和主动独立联系.若可忍耐则过渡为床上活动,练习独立坐起并保持平衡等;可独自活动者,应练习床上转到轮椅或凳子上,再过渡到步态行走练习等.

4.3采用移动式卧床运动治疗器[5]包括上肢吊环、上肢弹簧拉力器、DVD固定架和下肢拉力器.患者在进行肢体锻炼活动时应以轻度疲劳为宜,全程需持续心电监护,密切关注患者的生命体征.经调查发现,使用移动式卧床运动治疗器的患者在肌肉总量、骨骼肌、体脂、躯干和四肢水分、白蛋白等客观指标有所好转,其首次下床时间、机械通气时间及住ICU时间也有所缩短.

4.4脚踏车运动有研究表明[6-7],早期被动脚踏车运动有利于保护膝关节的伸展和隔膜的功能,促进患者自我感觉功能状态和肌力的恢复,具备一定的安全性和可行性.

4.5运动康复程序(EBRP)[8]所谓的运动康复程序是指40 min中进行16次相关功能锻炼,包括热身期和平静期,同时根据个体差异结合心血管功能进行四肢的肌力、平衡及功能方面的锻炼.经过实验发现,实施EBRP对于ICU获得性衰弱患者出院后的恢复有一定的可行性.

4.6其他早期物理活动(站立、坐在轮椅上、平地移动)对于ICU 机械通气患者康复具有可行性,可缩短住ICU时间及住院时间.其中,持续坐在轮椅上活动有不显著地改善氧合作用,这种干预效果与平地行走相似.另外,对吸气肌的练习有助于帮助机械通气患者脱离呼吸机的依赖,利于疾病恢复.

5证据应用

本例患者卧床时间≥7 d,机械通气>24 h,由于长期卧床,患者肢体会出现下垂、畸形、瘫软无力等表现,针对此种情况,结合实际病情需要,建立1支由责任护士主导,物理治疗师、呼吸治疗师共同参与的早期活动治疗小组,此小组以护理程序为框架,为患者制定并实施可以耐受的功能锻炼方案,以便连续为患者实施有效的活动计划.此次小组的物理治疗师是由重症监护室(ICU)的医师担任,呼吸治疗师由呼吸监护室(RICU)的医师担任.方案如下:

5.1评估神经系统方面,患者对声音有反应,RAAS评分需>-3分;呼吸系统方面:吸氧浓度需<50%,PEEP需<10 mmHg;循环方面:至少有1 d没有增加血管活性药物的剂量,无心律失常,无心脏供血不足风险;功能锻炼时,不可有影响疾病和循环的治疗和检查;不可有活动引起的并发症,如骨折等.

5.2计划第一步:肌力0级,生命体征平稳,床上被动运动并逐渐增加活动量.活动内容包括:(1)床头抬高≥30°,每天被动揉捏、放松四肢,并进行床上双足踝被动伸展、背屈运动、双上肢肘关节被动伸展、屈曲运动,每日各2次,被动脚踏自行车2次.(2)每2 h翻身1次.第二步:肌力1~2级,以直立坐位练习为主.活动内容包括:床头抬高45°维持30 min,耐受后床头抬高60°,最后将患者置于端坐位,每日2次.第三步:肌力3级,锻炼躯干力量,辅以下肢抗重力练习.活动内容包括:(1)鼓励并协助患者轴线翻身,每日2次.(2)鼓励并协助患者主动床上抬高下肢,完成膝关节伸展、屈曲运动.(3)由责任护士共同协作下帮助患者床边端坐位,双腿自然下垂,每日3次.第四步:肌力4级,协助患者进行床边站立、床椅转椅练习.活动内容包括:(1)坐在床边,由责任护士协助站立并向轮椅上转移,从每日1次逐渐过渡至每日2~3次,最终达到耐受的程度.(2)由护士协助保持站立位15 min,并逐步过渡至30 min.第五步:进行行走练习,并可以独立完成简单的日常生活活动,如吃饭、穿衣等.活动内容包括:(1)协助患者一日3餐可手持勺子独立进食.(2)协助患者站立行走,从5步开始,逐渐增加,直至不能耐受,每日2次.

5.3实施评估患者生命体征平稳,RAAS评分0分,呼吸方式SPONT,氧浓度30%,PEEP为6 mmHg,肌力为1级,无心律失常、心脏疾病,近1 d未使用血管活性药的情况,为其实施活动方案:第1天开始床上被动踝泵运动(即双足伸展、背屈)、双上肢肘关节被动伸展、屈曲,每日各2次,每次15 min;双下肢被动脚踏车运动,每日3次,每次20 min.肌力2级时开始床头抬高60°维持20 min,每日2次,并辅以被动锻炼.肌力3级时开始端坐位1 h,下肢自然下垂,每日2次尝试增加主动锻炼,患者耐受后开始鼓励其主动配合锻炼.肌力4级时,指导并协助患者床边站立,并尝试向轮椅转移.每日2次,每次10 min.期间,根据患者肌力和耐受情况逐渐增加练习时间.待患者通过护士协助可以行走时,从5步开始练习,一日2次,每日增加5步.功能锻炼过程中物理治疗师全程陪同,必要时邀请呼吸治疗师陪同.呼吸治疗师每日会为患者会诊1次.活动中患者若出现心率<50次/min或>130次/min,呼吸<5次/min或>40次/min,收缩压>180 mmHg,血氧饱和度<90%,呼吸困难或突发其他循环系统症状等1种或几种情况将立即停止功能锻炼.

6结果

依据所查阅的文献资料和科室现有资源,从肌力、呼吸机过渡时间、APACHEⅡ评分、白蛋白含量、生活自理(ADL)评分5个方面就实施前1 d、实施后第1,3,7天及第10天进行患者功能锻炼的效果评价(表2).可看出,尽管患者依旧活动耐力较差但肌力呈逐渐增加趋势,并且也摆脱了对呼吸机的依赖.另外,在责任护士的监督下,患者的生活自理能力也有所提高,可以独立完成一些简单的日常活动,如双手端水杯用吸管喝水,双手拿毛巾擦脸等.

表2患者功能锻炼效果评价情况

时间肌力(级)呼吸机过渡时间(h)APACHEⅡ(分)白蛋白含量(g/L)ADL(分)

实施前1 d10729.40

实施后第1天10.5729.30

实施后第3天22630.10

实施后第7天34629.810

实施后第10天4脱机531.225

实施后第15天4脱机532.845

7小结

对患者实施早期功能锻炼在一定意义上既有利于增强患者肌力,提高肌肉蛋白质含量,又可以帮助患者摆脱呼吸机的依赖,并且能够独立完成简单的日常活动,患者对功能锻炼的态度也由最初的被动消极转变为后期的积极主动配合,树立了战胜疾病、提高生存质量的信心.但本研究中的活动方案仅适用于此个案病例,是否适用于其他机械通气患者尚未得到证实,仍需后期临床试验.另外,本研究的客观评价指标并不是金标准,无法精确的判断功能锻炼的有效性,其金标准仍需研究探索.

参考文献

[1]何卉,黄海燕.四级早期活动与康复锻炼疗法预防病人ICU获得性衰弱的效果观察[J].护理研究,2016,30(6):2202-2205.

[2]黄海燕,王小芳,罗健,等.ICU机械通气患者早期四级康复训练效果[J].护理学杂志,2016,31(15):1-5.

[3]冯洁惠.集束化镇痛镇静策略应用于机械通气患者的效果评价[D].杭州:浙江大学.2012.

[4]俞玲娜.早期主动干预改善ICU获得性衰弱的研究[D].大连:大连医科大学.2013.

[5]叶向红,江方正,郑桃花,等.肢体功能锻炼强度对外科ICU患者康复效果的影响[J].中华护理杂志,2014,49(2):143-146.

[6]Michelle E.Kho,Alexander J.Molloy,France J.Clarke,et al.TryCYCLE:A prospective study of the safetyand feasibility of early in-bed cycling in mechanically ventilated patients[J].PLOS ONE,2016,11(12):e0167561.

[7]Laura Jurema dos Santos,Fernando de AguiarLemos.Early rehabilitation using a passive cycle ergometer on muscle morphology in mechanically ventilated critically ill patients in the Intensive Care Unit (MoVe-ICU study): study protocol for a randomized controlled trial[J].Santos Trials,2015,16:383.

[8]Bronwen Connolly,April Thompson,Abdel Douiri,et al.Exercise-based rehabilitation after hospital discharge for survivors of critical illness with intensive care unit-acquired weakness: A pilot feasibility trial[J].Journal of Critical Care,2015,30:589-598.

(收稿日期:2018-04-01)

(本文编辑崔兰英)

循证护理论文参考资料:

中国循证医学杂志

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