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《如何通过五位一体教学模式有效提高住院医师临床技能培训质量》

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【关键词】住院医师临床技能培训五位一体教学模式

【摘要】住院医师临床技能培训是住院医师规范化培训的重要内容,针对传统的以课程式教学为主的临床技能培训模式的不足,东阳市人民医院通过多年的探索和实践,总结了在五位一体教学模式下住院医师临床技能分阶段培训的新模式,即从培训目标、培训内容、培训方法、方案实施、考核评价等5个方面进行精细化管理,取得了较好效果,为住院医师临床技能培训提供了新的方法,具有一定的借鉴意义.

基金项目：浙江省医药卫生科技计划项目(2015KYA233)；浙江省医药卫生科技项目(2014KYA222)

①浙江省东阳市人民医院,温州医科大学附属东阳医院,322100 浙江省东阳市吴宁西路60号

随着国家医疗体制改革工作的持续推进,医学模式逐步转化,医患关系也变得更加复杂,与此同时医院规模不断扩大,医务人员数量日益增加,给住院医师规范化培训带来了新的挑战.如何保证住院医师规范化培训的培训效果、切实提高临床实践技能等问题成为住院医师规范化培训需要解决的新课题.为了适应新时期全方位医学教育的要求,贯彻我国培养独立从事临床合格的医学人才的教学理念,东阳市人民医院在国家规范化培训纲领性文件指导下,结合浙江省住院医师规范化培训实际,构建了以6大核心能力培养为目标的五位一体教学模式,在该模式下充分利用本院的优秀教学资源开展住院医师分阶段的临床技能培训[1-2].希望为其他地区和医院住院医师培训提供一定的借鉴.

1 住院医师临床技能培训模式创新的必要性

住院医师是医院人才队伍中最基础部分,其成长关系到医院的医疗质量与发展.以往我国医学生毕业后多直接进入临床岗位成为住院医师,由于临床实践时间短、动手机会少,缺乏临床经验、临床技能操作不规范等原因,常造成医疗隐患.住院医师的成长需要大量的实践训练机会,一名成熟的临床医师应具备坚实的医学理论基础和科学研究能力、人际沟通能力,更重要的是要具有丰富的临床实践经验和诊疗技能.医疗仪器设备的更新,实验室技术的发展,都不能替代基于非机器操作的体格检查、穿刺治疗等基本临床技能；先进的多媒体教学设备、教学模型,也不能替代临床实践.社会的进步和病人自我保护意识的增强,使传统的依靠临床技能培训课程模式无法满足病人的要求.因此通过临床技能培训模式创新,提高住院医师培训效果,将临床知识更有效地转化为临床能力,是当前住院医师规范化培训工作中重要的、迫切的任务.

2 五位一体临床技能培训操作模式

东阳市人民医院通过多年的探索和实践,在住院医师规范化培训中引入了五位一体的教学模式,临床技能培训作为住院医师规范化培训中的重要一环,也采用了五位一体的培训思路.五位一体临床技能培训操作模式是融培训内容、培训目标、培训方法、实施方案和考核评价的系统的培训模式.根据住院医师学习特点,建立分阶段的临床技能培训体系,设立与层级相匹配的临床技能培训目标,根据目标采用针对性的培训方式,开展相关项目培训.其中第一阶段为第1年8月至第2年4月,为期9个月；第二阶段为第2 年5 月至9 月, 为期5 个月；第三阶段为第2年10月至第4年8月,为期22个月.

2.1 培训目标

住院医师的临床技能培训是对医学生在医学教育阶段的基本理论的强化和升华,也是医学教育质量的重要保证[ 2 ],以能力为导向,循序渐进为原则,结合医院实际按住院医师不同层级,设立不同培训目标.

在第一阶段（9个月）,要求住院医师通过能够熟练掌握2 8 项基本技能操作并通过其考核.在第二阶段（5个月）,要求住院医师能够顺利通过执业医师技能考试.住院医师在第三阶段（ 2 2 个月）培训后, 要求接受腔镜、显微手术技术培训的相关住院医师能够通过院内组织的腔镜技术、显微手术技术考核,并且达到能够在人体中完成简单病例的手术水平.该阶段所有规培医师要接受超声基本操作与诊断能力的训练,参加智能人急救项目和团队合作的训练,以期学员通过参加该阶段的培训能够具备本专科超声基本操作和诊断能力,并能顺利通过规范化培训技能结业考试.

2.2 培训内容

以国家执业医师资格考试的要求为出发点,结合国家和省卫生计生委住院医师规范化培训方案,制定医院住院医师分阶段的临床技能培训内容.

第一阶段临床技能培训的核心内容为28项临床基本技能（包括体格检查、心肺复苏、除颤、气管插管、四大穿刺、外科基本手术技能、三腔二囊管、导尿、吸痰等）[ 3 ],通过培训熟练掌握相关技能.

第二阶段培训内容主要针对第一阶段28项基本技能项目培训后的薄弱环节,查漏补缺,强化并巩固弱势项目为主.

第三阶段,根据住院医师的不同专科分别安排腔镜技术、显微手术技术、超声技术、智能人综合急救项目以及规培结业考试临床专业技能项目的培训.

2.3 培训方法

为提高培训效果,促进每位住院医师参与到课堂与老师的互动中,所有培训全部采用8?12人的小班化教学模式,在老师演示完毕之后,分成4个小组开始练习.

在第一阶段,住院医师的主要任务是熟练掌握28项技能,培训老师采用“教、学、考、用”的培训方式,老师教,学员自主训练,通过考核加以强化,考核合格后在临床真实病人身上实操.

第二阶段,住院医师以通过执业医师技能考核为主要目标,培训老师采取“考、学、教”的培训方式.首先通过考试发现不足,学员通过自学补足短板,老师最后进行针对性的指导,以此达到优势项目的巩固弱势项目的加强.

第三阶段,腔镜技术和显微手术技术的培训,以分步培训的方式,要求学员逐步掌握腔镜手术技能、显微手术技能.超声技术的培训分成不同专科针对性的开展,在掌握超声基本理论知识后,各专科超声技能的培训逐步推进.智能人综合急救项目主要分为常见急救病例和专科急救病例两部分,住院医师在接受常见急救病例的培训后,对综合急救有了一定的概念,有更好的团队合作意识,再接受不同专科的急救项目培训.住院医师提升腔镜技术、显微手术技术、超声技术、智能人综合急救能力的同时也按“考、学、教”的方式接受规培结业考试技能项目的培训.

2.4 方案实施

临床技能培训方案包括培训目标、培训内容、培训方法等内容,培训方案制定完成后,进入方案实施环节.

为了更好地评价第一阶段培训成效,所有住院医师需统一参加28项基本技能的操作前测后方可进入正式培训.为了使培训更加科学化,在每个项目培训前,所有住院医师需要接受该项目理论知识的测试（简称理论前测）,促使学员带着问题参与整个课堂的互动,培训老师在技能演示过程中,穿插理论知识的梳理,学员对照标准作业书（SOP）分组练习,课程最后进行理论知识的再次测试（简称理论后测）,通过前后测的对比,住院医师与培训老师都能对本次课程的培训效果有明确的认识.住院医师第一阶段的技能培训,都采用规范化的流程进行教学,具体见图1.

第二阶段,根据28项基本技能的考核情况,制作所有住院医师的考核项目失分分析图.在此阶段,住院医师根据失分分析图表,使用SOP、教学视频对所有项目进行自学,之后培训老师将参考先前技能考核失分点,统一安排此项目较薄弱的住院医师着重培训.通过此阶段的培训,达到强项巩固,弱项强化的目的.

第三阶段,腔镜技术、显微手术技术通过理论知识的培训后,在住院医师对腔镜手术显微手术的发展史、手术相关知识点已经有所了解后,开始腔镜手术、显微手术基本技能项目的培训, 如腔镜下夹豆、传递、缝合、打结,显微镜下打结、切开、缝合等.要求住院医师每月完成2个学时的自主练习,在通过腔镜、显微镜基本手术技能的考核之后,进入高阶训练模块.超声技术接受基础知识培训后,按各专科进行专科超声技能的培训.所有住院医师在参加ACLS理论知识的培训和测试后进入智能人综合急救常见病例的培训,在掌握了综合急救基本技能、树立了一定的团队合作意识之后,进入专科病例培训课程,最后对团队综合急救能力进行绩效评价.与此同时,对于规培结业考试技能项目,住院医师将按照“考、学、教”的顺序接受培训.

2.5 考核评价

培训结果考核与评价,不仅有利于提升教学质量,也能及时分析培训过程中的不足,通过考核加以改进.

2.5.1 考核方式.培训结果考核分为教师考核和学员考核.其中教师考核主要从学生对老师的教学满意度、培训效果评估两个方面进行综合考核.每个项目参加过培训的住院医师都会填写当次课程的满意度问卷调查表,满意度采用5级评分法分别将非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意赋值5、4、3、2、1分,图2是第一阶段学员对老师的教学满意度的评价结果.

学员考核分阶段进行,根据不同阶段的培训目标和内容,确定各阶段的考核重点.学员最终培训考核成绩由各阶段考核综合得出.

在第一阶段,所有住院医师完成该阶段培训后,将会进行28项技能的操作考试,考试成绩作为第一阶段学员的考核成绩.

第二阶段主要以查漏补缺专项强化为主,培训老师会针对个人弱项进行反馈评价与指导并进行抽考.抽考成绩作为第二阶段学员的考核成绩.

第三阶段是住院医师规范化培训后期,为了避免单一因素考核的局限性,从多方面综合评价住院医师的素质,比如操作技能、体格检查、沟通技巧等,医院根据规范化培训的总目标[ 4 ],要求接受腔镜、显微镜培训的住院医师能够通过本院组织的腔镜及显微镜手术基础项目的考核,达到在人体中完成简单的手术病例的水平,在真实病例中的考核中,考官同时会对住院医师的操作技能、沟通技巧等综合素质进行考评.超声技术培训结束后,要求考生不仅能对相关理论知识有深刻的认识,对于本专科的病种能完成独立超声检查并且具备一定的诊断分析能力.通过在真实病例中的考核,除了专业技术外,考官会对住院医师诸如沟通技巧、人文关怀等作出综合评价.除此之外,所有住院医师还需通过ACLS理论测评,测评合格后,完成简单基础病例的团队抢救考核,经考核合格,进入智能人团队抢救专科病例的培训.综合上述几方面的考核结果,作为第三阶段学员的考核成绩.

在考核的同时,还可以发现培训过程中遇到的问题,从而针对问题进行重点改善.图3是技能考核失分统计及原因分析示例,通过分析不仅可以发现学员在哪些方面的知识和技能掌握有所欠缺,而且可以通过失分原因的分析重点加以改进.

2.5.2 考核结果运用.技能培训考核结果作为带教老师、学员规范化培训考核结果的一部分,与老师、学员的薪酬分配、岗位晋升等挂钩.

3 成效分析与思考

3.1 培训成效

在五位一体教学模式下,通过对住院医师临床技能分阶段规范化培训的开展,针对性地采取精细化管理方法,住院医师临床技能培训初显成效.

3.1.1 培训后住院医师技能提升效果明显.医院分别对住院医师在接受培训前后的28项基本技能的操作进行测试,发现培训后学员临床技能改善明显.图4是以三腔二囊管理论考核为例,分析在针对某一个项目培训前后的理论考核成绩差异,可以看到培训后三腔二囊管理论考核成绩提升也十分明显.图5反映的是在完成第一阶段所有项目的培训和自主练习之后,28项基本技能的考核成绩差异,可以看到培训后各项技能操作成绩较培训前都有显著提高.

3 . 1 . 2 住院医师技能考核通过率达到较高水平.实施五位一体的临床技能培训模式后,本院住院医师参加执业医师技能操作考核通过率在98%以上,参加规培结业技能考核通过率保持100%.

3.2 讨论

五位一体教学模式下, 住院医师分阶段规范化临床技能培训效果与传统的培训模式相比有较为明显的提升,但是由于该模式开展的时间不长,还有许多方面需要改进完善.如何根据不同专业、不同学位、不同学制的规培人员的特点,制定灵活的技能培训制度和培训重点[ 5 ],仍需在实践中进一步探索.

参考文献

[1] 徐弋,文伟明,陈霞.重视临床实践技能培养提高内科学实习教学质量[J].中西医结合心血管病杂志,2014,2(5):196.

[2] 单汉国.医学生医患沟通能力的培养与实践[J].中外医学研究,2015,13(9):142-144.

[3] 廖苏芳,胡汝云,金婉婷. 住院医师临床技能培训精细化管理的实践[J].中华医学教育探索杂志,2015,14(3):313-316.

[4] 朱文华,方力争,戴红蕾,等. 全科住院医师规范化培训多维度考核评估的探索[J].中华医院管理杂志,2014,30(3):321-233.

[5] 丁鸿,范群铭,李全,等.教学医院规范化临床基本技能培训模式优化与应用[J].中华医院管理杂志,2015,31(9):702-705.

通信作者

厉伟民：浙江省东阳市人民医院副院长,温州医科大学教授,硕士生导师

E-mail：dyliwm@163.com