原创《急性肺栓塞用药4问》
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急性肺栓塞是常见的心血管系统疾病,也是常见的三大致死性心血管疾病之一.该病最常见症状是胸痛,常用的治疗措施是药物治疗.临床中,常有患者咨询种种问题,其中较为常见的问题有4个.
1．急性肺栓塞发生后,选用尿激酶还是rt-PA溶栓（重组组织型纤溶酶原激活剂）治疗好？溶栓需警惕哪些风险,监测哪些指标？
根据急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2015）,建议急性肺栓塞尿激酶的用法为20000IU/kg/2h静脉滴注.目前我国大多数医院采用的方案是rt-PA50～100 毫克持续静脉滴注,无需负荷量.
溶栓注意事项：（1）溶栓前应行常规检查,血常规、血型、APTT、肝肾功能、动脉血气、超声心动图、胸片、心电图等作为基线资料,用以与溶栓后资料对比判断疗效.（2）备血,并向家属交待病情,签署知情同意书.（3）使用尿激酶溶栓期间勿同时使用普通肝素；rt-PA溶栓时是否停用普通肝素无特殊要求,输注过程中可继续应用.（4）使用rt-PA时,可在第l 小时内泵入50 毫克,如无不良反应,则在第2 小时内序贯泵入另外50毫克.溶栓开始后每30分钟做1次心电图,复查动脉血气,严密观察生命体征.（5）溶栓治疗结束后,每2～4 小时测定APTT,水平低于基线值的2倍（或＜80 S）时,开始规范的肝素治疗.常规使用普通肝素或低分子量肝素.
2．肠道外抗凝剂使用有何注意事项？
普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均为肠道外抗凝剂,有即刻抗凝作用.初始抗凝治疗,低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素,发生大出血和肝素诱导血小板减少症的风险也低.
普通肝素具有半衰期短,抗凝效应容易监测,可迅速被鱼精蛋白中和的优点,推荐用于拟直接再灌注的患者,以及严重肾功能不全（肌酐清除率＜30 ml／min）或重度肥胖患者.
使用肝素期间,需监测血小板数量,防止肝素诱导血小板减少症的发生.另外,低分子量肝素和普通肝素主要依赖抗凝血酶系统发挥作用,如有条件建议使用前和使用中检测抗凝血酶活性,若活性下降,需考虑更换抗凝药物.
3．抗凝用药疗程多久？
急性肺栓塞患者抗凝治疗的目的在于预防VTE（静脉血栓栓塞）复发.目前证据表明急性肺栓塞患者应接受至少3个月的抗凝治疗.对于有明确诱发危险因素的急性肺栓塞,一些暂时性或可逆性危险因素,如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗,可诱发VTE,称为有明确诱发危险因素的急性肺栓塞.此类患者,如已去除暂时性危险因素,推荐口服抗凝治疗3个月.
低分子肝素使用时间不超过10天.
4．新型口服抗凝药利伐沙班服用有何注意事项？
服用利伐沙班的患者应密切注意有无出血体征,注意有无鼻、牙龈、胃肠道、泌尿生殖道等部位出血和贫血表现,切记不能擅自停用药物.
（编者注：IU等于国际单位；Kg等于公斤体重；h等于小时；S等于秒；APTT等于活化部分凝血活酶时间；ml等于毫升；min等于分钟）
急性肺栓塞用药论文参考资料：
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