原创《医院病案管理的方法和质量提升措施》
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【摘 要】当前人们法制观念日益增强,维权意识逐步提升,病案可以视作法律证据,对医院的正常发展有着巨大影响.本文将简述医院病案管理的重要性,之后分析当前医院病案管理中存在的问题,并介绍了医院病案管理方法与质量提升措施.
【关键词】医院；病案管理；质量
病案管理是医院管理工作的重要组成部分,是医务人员对患者临床表现与诊疗的记录,主要有问诊、检查、诊断、治疗和护理等方面的内容,通过加强病案管理工作,将各种医疗活动中形成的资料完整、客观和准确地记录下来,有利于对患者病情变化情况、诊疗过程和治疗效果等进行分析.病案的形式众多,常见的有文字、图表和影像等资料,能够为医院开展医疗、教学和科研等提供可靠依据.在医学事业发展过程中,医疗体制改革也深入推进,病案的作用越来越凸显,应用范围逐步扩大.对此医院要高度重视病案管理工作,合理采取有效的方法,提升工作质量,确保医疗质量得到提升.
一、医院病案管理的重要性
（一）有利于解决医疗纠纷.在出现医疗纠纷以后,可以利用病案中记录的内容进行司法鉴定,这在法庭上具备较高的可信度,其他证明材料与法医鉴定文书也能够在法庭上被采纳.可见病案能够为医疗纠纷鉴定提供可靠依据,让医务人员合法权益得到保障.司法机关在调查医疗纠纷和鉴定医疗事件时,病案作为原始的记录,可以直接作为证据使用,在法律上也是一种证据材料.
（二）有利于实施医疗保险.在我国社会发展过程中,医疗保险制度的建立与完善是一项重要工程,现阶段国内保险机构数量越来越对,对病案的依赖性也逐步增大,在支付医疗保险费之前,需要对医院处方与收费清单等进行检查.针对某些重要检查与贵重药品的使用,还要具备检查报告、病历复印件.
（三）有利于法律监督和保障.医院病案中可以准确反映患者疾病发生与就医诊治的全过程,是一种科学研究与医疗病史的证据.病案中记录的相关内容,能够让法院获得具备法律效应的证据,也可以为仲裁机构提供权威性文件,便于其处理纠纷.此外病案还能够提供法医鉴定信息,从而有力保障了当事人的合法权益.
（四）有利于提升医疗与科研水平.医院病案是现代医学的法定文件,可以为医疗、科研等活动提供参考资料.保证病案的完整性和准确性,能够让临床医师获得相关医疗信息,从而促进医疗质量不断提升,使患者享受到更好的后续治疗服务.病案在医院科研上发挥着重要作用,研究人员利用病案档案,详细分析以往的病历,将疾病变化、诊治等过程整理出来,总结其中的经验,以此促进医疗水平不断提升.
二、当前医院病案管理中存在的问题
（一）对病案管理工作不重视.对病案档案管理工作来说,很多医院领导都认为这是档案部门的工作,自己很少去过问,也没有履行好管理的职责,时间一久就会出现恶性循环,且档案部门也不会引起足够重视.医院领导不关心病案管理工作,很少将资金投入到病案管理上,导致场所、经费和人员等无法得到保障,这样严重影响了病案档案管理工作效率.一些医院过于注重经济效益,没有将病案档案管理工作提上议事日程,正因为存在上述问题,不利于病案管理工作的顺利开展,为今后病案的查询与利用带来了不利影响.
（二）病案管理制度不完善.在当前的医院病案管理工作中,还存在着组织不健全、制度不完善和管理不到位等问题,病案管理工作未形成有效的机制.虽然很多医院设置了专门的档案室,但是却没有将具体的职责确定下来,没有进行规范的管理,人员配置上存在不足,无法顺利完善病案管理工作.一些医院制定了病案档案管理制度,不过因为没有严格执行,导致病案的收集、整理、归档、保存和利用等工作出现了问题.只有少数医院成立了病案管理领导小组,然而由于执法力度不足,造成病案档案管理工作很难顺利开展.
（三）基础设施不完善,短期行为严重.从医院病案管理工作现状来看,还缺少专门的病案库房,大多和机关办公室一起使用,这样不仅会对正常办公带来影响,还不利于病案的妥善管理.同时病案保管条件也比较差,导致很难有效提升病案保存质量,一些珍贵的病案也没有得到充分利用,不能发挥出其应有的价值.医院档案部门也将工作重点放在上级文件和红头文件收集上,导致室藏档案比较匮乏,资料也不完善,不利于病案档案的长久使用.
（四）病案内容过于滞后和局限.很多医院病案内容比较陈旧,档案管理人员也不重视对其进行更新,导致病案利用率不高,只有简单的基本信息,大多为原始资料与数据随意拼凑而成,基本上没有添加过外部信息.一些档案管理人员对病案管理工作不重视,态度比较消极,得过且过,很少积极寻找病案管理中的问题,也没有及时采取相应解决措施,导致病案档案成为一个时间流水账.从医院管理的病案档案来看,存在着严重的局限性与滞后性特点,不能将病案中记录的信息真实、全面进行反映.
（五）病案管理人员素质有待提升.医院病案管理是一项很专业的工作,涉及方方面面的内容,不仅工作任务繁重,对管理人员的素质要求也很高.但是从医院已有的病案管理人员而言,知识水平还有待进一步提升,掌握的现代化操作技术较少,不能利用新技术、新设备去收集、整理病案资料.对此医院要重视提升病案管理人员的综合素质,让病案管理各个环节的工作更加规范,为医院提供更加高效、便捷的服务.
三、医院病案管理方法与质量提升措施
（一）明确病案管理的地位与作用.医院领导要尽快转变思想观念,摒弃以往对病案档案的重管轻用现象,将管理与利用充分结合起来,最大限度发挥出病案档案的作用,促进医院各项经营活动的顺利开展.病案信息是医院发展的重要基础,对病案管理工作而言,主要是做好病案数据与资料的收集、整理、分类、加工、统计和分析等工作,将其中有价值的信息提取出来.只有做好病案统计信息分析工作,才能让医院管理更加科学,并为决策的制定提供可靠依据.利用各种统计的数据信息,将医院管理工作实际情况反映出来,体现出医疗质量与工作效率,将影响医疗质量的因素查找出来,督促医疗制度真正落实,这样医院领导在制定人才培养、技术引起和科学发展等规划的过程中,才能获得各种信息数据,保证决策的正确性与合理性.医院各级领导要提高对病案管理的重视程度,各部门要密切合作、合理分工、齐抓共管,进一步促进医院病案管理工作取得新成效.
（二）健全制度,规范行为.医院病案管理是系统、复杂和繁琐的工作,需要根据我国相关法律法规,从医院实际情况出发,制定病案的记录、保持、传递、利用、保管、查阅和复制等制度,并对提供服务的程序进行优化,确保病案管理工作有章可循.要做好源头管理工作,健全质量控制体系,坚持集中统一管理原则,严格执行绩效考核制度,保证各环节病案的合格率.此外,要重视病案建立工作,建立相应的管理制度,让病案的收集、整理、编号、装订、登记、归档、排列和索引等更加规范.病案管理人员应收集好所有病历,如果存在缺陷,必须第一时间通知相关科室进行整改,根据相关流程做好整理编码、装订成册、编号排存和上架等工作,让病案保持齐全性.医院要采用姓名、日期和疾病等索引工具,让病案查询更加方便,提升病案资料的利用率.
（三）提升病案质量管理的水平.病案可以将整个医疗护理过程体现出来,能够为医院的医疗、科研和教学等工作提供参考信息,同时也是保险报销、医疗纠纷中司法取证和医疗事故裁定的不可或缺的资料,必须确保其真实性、科学性和准确性.如果病案出现缺陷,会导致出现严重的后果.病案质量主要取决于医务人员,医院要安排他们学习病案相关法规,如《医疗机构病历管理规定》《医疗事故处理条例》等,从而让病案更加完整、客观和真实.医务人员在开展检查、诊断与治疗工作的时候,要切实负起责任,在病案书写时要保证规范、全面、准确和及时.病案管理人员要认真审核所有病案,对于存在问题的地方要通知相关科室尽快改正,通过加强病案源头管理工作,确保病案质量不断提升.
（四）做好病案的开发与利用工作.医院病案档案具备极高的保存价值,只有将病案充分利用起来,方可为医院创造效益,对此在病案管理工作中,还要重视对病案的开发与利用.现阶段病案利用率越来越高,除了能够为医疗、科学和教学等工作服务以外,还能够服务于医疗保险、商业保险和公检法等之中,病案在法律程序里面发挥着关键作用,能够为医疗事故鉴定与责任认定提供可靠证据.在病案档案重要性日益凸显的今天,医院要加快病案管理信息化建设步伐,减轻病案管理人员工作压力,激发他们的工作热情,能够主动和其他部门加强沟通,并提供其所需的信息,确保医院科教研等工作正常进行.同时还可以促进医院的改革与发展,帮助医院领导制定更加正确的决策,让广大患者享受到更优质、高效的服务.
（五）提升病案管理人员综合素质.病案管理是一门综合性学科,病案管理人员也并非是简单的保管档案资料,而是在医学科学技术发展过程中,加大对病案管理专业技术的研究力度,实现自身管理水平的不断提升.对此医院要做好病案管理人才引进工作,争取拥有更多有着丰富医学知识、具备较强计算机操作技能的复合型人才.并加强对现有病案管理人员的培训工作,让他们尽快学习与掌握病案管理新技术与新方法.对于病案管理人员而言,也要充分认识到学习的重要性,主动学习病案管理专业知识和相关法规政策,掌握《医疗事故处理条例》《病历书写规范》等规定,了解病历复印审批手续,清楚病历能够复印的范围.并在实际工作中履行好自己的责任,认真做好各环节工作,不断提升病案管理工作质量,让医患双方合法权益得到有效保障.
四、结语
总之,新时期医院档案部门要正确认识到病案管理中出现的问题,主动应用好新技术和新方法,促进病案档案管理质量不断提升.医院各级领导要在思想上引起高度重视,尽快建立起完善的档案管理制度,增加资金投入力度,保证病案管理所需设施设备的完整性.同时还要注重病案管理人才培养工作,为病案管理工作的顺利开展奠定良好的人才基础.这样才能最大限度发挥出病案应有的作用,为医院各项事业的建设与发展服务.
病案管理论文参考资料：
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