原创《以规则为核心的医保智能审核系统探析》
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张安平
摘 要：人们生活水平的提高,对医疗行业提出更高要求,我国医疗保险行业得到了蓬勃发展.然而,随着医疗参保人数逐渐增多,参保人群较为复杂,导致医保基金的大量浪费,为我国医保基金带来较大风险.就此问题,我国开始以计算机网络为基础,建立智能审核系统,并针对社会现状制定有效规则,对参保人员加以审核,对就诊过程进行全程监控,加强医保利益双方的约束,以此降低医保基金风险.文章就此展开探讨.
关键词：医疗保险；规则；智能审核
一、医保智能审核中规则的引入与优势在医保智能审核系统制定中,可以规则为核心,能够保障系统有据可循、有法可依,最大化发挥医保智能系统的效用. 规则引擎是一个软件系统, 源于人工智能, 主要用来管理、自动实现业务规则等,具有存储、分类、管理规则、验证规则等作用.在医保智能审核系统中,规则主要是指依照国家相关医疗法规、医保政策,将与医保相关的药品、服务设施、诊断、治疗等融入其中,并对医保协议、医保费用被拒原因、结算方式等进行分析、整理、归纳,形成业务规则[1] .
规则编辑器,以组件形式组成,主要用来生成审核规则与预警规则, 在医保智能审核系统中具有重要意义. 一般来讲,规则编辑器主要应用规则模板技术,通过词法、语法的分析,对规则表达式进行验证, 在规则表达式中提取参数列表, 最后,自动生成规则引擎,使系统正确执行的规则文件内的条例.
在各种业务系统中,常出现很多业务规则,并且,业务规则在不同应用场景中会出现一定不同,因决策的变化不同,相关人员需要经常修改业务规则.当前,社会发展较为快速,业务规则频繁变化,为商业系统提出新的需求与挑战.
规则引擎应用优势：规则引擎的应用,使业务逻辑与规则相互分离,并解耦,业务规则实现了集中管理；并且,其的应用,业务规则实现了动态修改,且能够快速生效,不需要修改代码或升级系统即可快速响应；并且, 规则引擎的应用,规则能够更容易被理解,修改与维护更便利[2-3] .
二、以规则为核心的医保智能审核系统的优势
以规则为核心,建立医保智能审核系统,主要为达到以下目的：其一,提高医保审核业务效率,维护规则逻辑功能；其二,不断改善医疗处方,设置医嘱合理提醒；其三,对处方全方位分析, 及时发现处方问题, 提高处方安全性与高效性.
(一)提高了医保审核效率
在医保审核中,传统的审核方式以人工为主,效率较低,审核精确度不高, 而智能审核系统的应用, 以医保支付规则库、医学知识库等为基础,根据参保人员诊疗信息,利用计算机技术,自动审核医疗机构上传的诊疗、费用等的数据库,快速由大量数据中筛选可疑数据,返回医疗机构复核.无论是审核准确性,还是审核速度,智能系统审核均高于人工审核,降低了医疗保险基金的风险损失.
(二)规范了医生的诊疗行为
医保智能审核系统的应用,医疗机构间的诊疗信息实现了共享.当医生开具处方时,系统能够对医生进行智能提醒,使医生不断完善处方,提高处方的医用价值.并且,智能系统的存在,对可能违反诊疗规范的行为进行反馈,使患者主动遵循医嘱,为医生科学诊疗、患者快速恢复提供较大帮助.据悉,在 2016 年 1 月至 2017 年 1 月,一年时间内,某市共518 所医疗机构全面引入了医保智能审核系统,该系统向所有医疗机构共发送信息 3816 万条,通过大数据处理技术,医生在大量信息中获取重要信息,医疗处方被调整约有 136 万次,据患者反馈,医疗效果明显提高,节省了成本,医疗基金会减少支出约有 2 亿元.
(三)引导患者就医
自医疗基金会引入医保智能系统之后,依托大量信息,基金会建立了高效的资源共享数据库,依据患者需求以及对医疗质量的评价,为患者推送相关就医信息,帮助患者解答各类身体方面问题.并且,信息的公开,参保人员能够根据医疗信息, 养成良好的就诊习惯, 提高我国群众的身体健康值.
三、结语
近几年,医保患者大量增加,人工审核方式已经无法保障审核业务的效率,医疗基金会继续引入一套高效、智能的系统,提高医保审核效率,降低了基金会风险.并且,基于规则的医保智能审核系统的应用,提高了医保审核效率,规范了医生的诊疗行为,引导患者就医,推动了我国医疗行业的发展.
审核系统论文参考资料：
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