原创《葛均波院士的五份提案》
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1.建议高值医用耗材全国集中招标
在医疗耗材招标采购方面,葛均波建议高值医用耗材实行全国集中招标.
在破除“以药补医”、“药价虚高”顽疾取得成效的同时,“以械补医”文体突显,甚至变成一些医院创收的主要手段.这增加了患者负担,增加了医保压力.医用耗材领域逐渐成为医疗行业腐败易发、多发的新高危地带.
2014年4月4日卫计委提出以省为单位,按照质量优先、合理原则,采取招采合一、量价挂钩、双信封制等办法开展集中招标采购,鼓励采购国产高值医用耗材.同时允许地方根据实际进行不同方式的探索.
葛均波分析称,上述招标采购,整体而言对打击垄断、防止行政权力滥用排除竞争行为,维护市场公平等起到积极作用.但是,以省为单位的招标采购,不可避免地出现了不同省市自治区之间相同医用耗材的不同.他举例称,以心脏支架为例,在某省招标后的市场为9000元/枚,而在另一个省份相同的产品可高达13000元/枚.显然,对于高值医用耗材这样的差异是不合理的.2017年7月,为规范医用耗材管理,纠正医药购销和医疗服务中的不正之风,国家卫生计生委、国家发展改革委等九部门联合下发了《关于印发医用耗材专项整治活动方案的通知》,在全国范围内对医用耗材开展为期半年的专项整治工作.
葛均波分析称,目前高值器材招标中存在的文主要问题是：从审批到定价,各省市招标政策差异滋生多种乱象.
首先,医疗器械耗材招标的审批单位有很多,有省标,市标,县标,医院标,从上到下,都在招标.其次,耗材定价是最大的问题,同样一个产品在各地的中标都不一样.第三,此前国内没有统一的耗材目录,大大小小的生产企业各有标准,耗材名称更是让人眼花缭乱.第四,在医用耗材招标的过程中,每个省、每个地区招标时间,间隔期限也不一样,有些是一年招一次,有些是二年招一次,有些地方是三、五年都没有招标.2014年国家卫计委要求开展省级高值耗材招标,全国仅有十个省开展招标.第五,每个地区医疗耗材招标的承办单位也不一样,有的地方成立了政府招标办,也有一些专门的招标公司负责承办招标工作.最后,医疗器械耗材招标的模式各异,有综合评议法,双信封,最低价中标,议标和混合式招标等模式.他认为,以上六个问题,集中体现了医用耗材招标的乱象.
葛均波称,完善高值医用耗材生产、采购、临床使用管理水平,亟需全国范围集中招标机制的支持,也是将医用耗材管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道.
他的提案重点是建议成立全国性的招标采购平台.
葛均波建议,由卫计委、发改委、人社部等单位牵头,成立全国医用耗材联合采购工作小组并负责制定采购工作方案,统一搭建医用耗材联合采购平台,统一组建医用耗材评审专家库,统一遴选医用耗材采购目录,统一规范医用耗材资质审核标准,统一形成医用耗材体系,定期集中组织评审工作.
他建议,可分批次、有计划地对不同类型的医用耗材纳入全国联合采购平台,具体产品目录和批次经专家论证后实施.试点阶段应对那些使用范围广、采购数量大、金额占比高的产品,实行谈判挂网采购方式,并严格评审直接挂网采购方式的耗材种类.
葛均波建议充分发挥全国性平台批量采购优势开展谈判,实现量价挂钩,进一步降低采购,确保阳光透明,杜绝腐败的机会.谈判参考价可实行周期性动态调整制度,以6～12个月为一个周期,参考有效数据,制定合理的谈判参考价.
2.完善心血管疾病防控体系建设
助力健康中国
心血管病死亡人数占居民疾病死亡人数的40%以上,高于肿瘤和其他疾病,是中国居民疾病死亡的第一死因.全国政协委员、九三学社常委、中国科学院院士、复旦大学附属中山医院心内科主任葛均波在今年的提案中建议,国家和各省卫计委积极应用心血管健康指数,以省为布,充分了解自身心血管疾病防控现状,完善心血管疾病防控体系建设,助力健康中国.
当前,心血管疾病已成为严重威胁我国居民健康的一大类疾病,成为影响国家经济社会发展的重大健康问题.根据《中国心血管病报告2016》的数据显示：心血管病患病率处于持续上升阶段,估计全国有心血管病患者2.9亿,其中高血压2.7亿,脑卒中1300万,冠心病1100万.同时,心血管病死亡人数占居民疾病死亡人数的40%以上,高于肿瘤和其他疾病,是中国居民疾病死亡的第一死因.
葛均波在提案中介绍,为更好地推动中国心血管防控的工作,中华医学会心血管病学分会和中国心血管健康联盟以及国家CDC慢病处共同制定了心血管健康指数,该指数以五大维度、52个细分指标构成综合评价体系,从心血管疾病的流行、危险因素暴露情况、危险因素防控情况、心血管疾病的救治情况、公共卫生政策与服务能力五大维度进行分析,充分反映了全国及各省人群整体心血管健康状况、心血管病流行发展趋势、防控现状和公共卫生建设.
记者了解到,心血管健康指数是建立在科学的方法和数据研究基础之上,充分综合了临床医学专家和流行病学专家等各领域专家的意见,纳入了心血管防控需要考虑的各方面因素,是一个全面、科学、高质、量化的指标体系,在各省制定政策、建立体系、衡量成果方面有极大的辅助和推动作用,可以成为国家和各省心血管疾病防控工作的很好抓手.
葛均波希望,国家和各省卫计委能积极应用心血管健康指数,使其发挥更大作用,帮助各省份充分了解自身心血管疾病防控现状,完善心血管疾病防控体系建设,以及长期评估工作进展和提升方向.
鉴于目前我国各省间巨大的差异性,葛均波建议以省为布,将指数进一步落实.各省从心血管疾病的流行、危险因素暴露情况、危险因素防控情况、心血管疾病的救治情况、公共卫生政策与服务能力五大维度对本省数据进行深入解读和研讨,找到各省优势所在和可提升方向.各省在对指数充分理解和研究的基础上,因地制宜制定出具体可行的心血管疾病防控工作提升策略和行动方案,并把其列为各省卫计委心血管疾病防控工作的衡量指标,定期进行评估并对结果进行公布.同时,从国家到省级行政区定期发布心血管健康指数,形成动态机制,持续衡量不同部门的工作付出和效果,优化推进各项工作.
葛均波最后建议,为有效落实以上工作,各省由省卫计委牵头,组织相关机构部门成立核心工作小组,结合当地CDC、社保等部门和临床、医保、流行病学、药物经济学等方面专家,确保方向一致,形成最大合力.
3.建议通过谈判药品设最低支付线
建多方共付机制
今年,全国政协委员、九三学社常委、中国科学院院士葛均波五大提案之一,聚焦创新药品和创新医疗器械,他建议完善推进创新药品和器械市场准入制度,包括对通过谈判药品设最低医保支付比例,配套医院准入政策,筹建多方共付的支付体系.
2017年36种高价刚需药品通过谈判,纳入了国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围.然而,对前期需付出高昂研发成本的创新药物,即使列入医保目录,仍需经历招标以及医院准入等诸多环节的障碍,导致大量患者未能在第一时间获得创新的药物和器械.此外,从我国人口老龄化趋势来看,医保控费形势仍然严峻.
葛均波提案重点从三方面完善创新药品和创新医疗器械准入制度.
葛均波建议加速创新药物和创新器械纳入医保支付范围.出台国家医保目录的谈判实施细则；逐步建立医保动态评审机制,允许创新的制药企业和器械企业更灵活地提交医保药品报销目录申请并及时启动谈判；加强各地方对国家医保目录的执行力度,例如省级单位根据指导方针确定报销百分比,即对成功通过谈判的药品设定一个最低报销比例.
他建议,配套省级和医院准入落地,切实为患者减轻支付压力.通过国家医保谈判的创新药物和器械可直接纳入省级采购平台,可不再参与招标或二次议价；国家逐步增加医院经费,以弥补“药品零加成”政策导致的经费缺口；扩展报销药品的发放渠道,提高患者对创新药物和器械的可及性.推进建设独立药房如直销患者药房系统,最大程度地提高患者在医院之外对报销药品和器械的可及性.
最后,对于临床急需的创新药物和器械,葛均波建议建立多方筹资机制减轻医保支付负担.由政府牵头设立专项基金或财政专项拨款来共同负担疾病费用,如由民政部门牵头建立特定疾病专项救助制度；生产企业履行社会职责,合理制定创新性疗法或药物的,减轻患者疾病负担；合理利用社会资源,建议由政府牵头建立合作平台,与商业保险公司共同开发新的商险险种来分担一部分的创新性治疗费用.
4.建议加快创新药械审评审批
“在关注医学创新的过程中,我曾被两位科学家的遭遇深深触动,一是浙江大学原副校长褚健,一是清华大学教授付林.”3月6日,全国政协委员、九三学社常委、中国科学院院士、中国医学创新联盟CMIA总发起人、博鳌医学创新研究院院长、复旦大学附属中山医院心内科主任葛均波在接受媒体采访时说,“没有法律法规做保障,创新是搞不起来的.”
葛均波一直以来都是国内医学创新的推动者和践行者.作为全国政协委员,今年期间,葛均波多次从不同方面提出呼吁,直面目前国内医学创新体制机制的痛点.
建议加快创新药械审评审批
葛均波认为,要加速创新落地,有必要改进现行的药械审批流程,促进科研成果尽快转化为民生服务能力和生产力.在他看来,目前的审评审批太慢、流程太长,等到产品上市时有些企业已近乎被拖垮.对比拥有3亿人口的美国,其FDA共有超2000名工作人员,而国家食品药品监督管理总局（CFDA）的人力则远远不够.这也就给腐败滋生增添了机会,有些企业不得不找关系送礼加速审批,而真正好的产品可能难以上市.
为此葛均波建议,一方面CFDA应简化审批流程,完善审批制度；另一方面,国家也要加大投入,增加审批人员,扩大专家库,这样才能让我们国家进入创新型国家行列.
创新药械应尽早纳入医保
在全国政协十三届一次会议小组讨论上,葛均波还提出医保目录更新周期应进行动态调整.
“医保目录更新太慢,我作为一线的临床医生也有这个体会.首先,我们知道医学发展非常快,新的治疗手段和药物每年都要更新,但我们的医保目录八年更新一次,远远跟不上临床的需求.”
葛均波进一步说道,医保目录更新慢,使得新药在临床得不到应用.许多新的治疗手段和生物药物因为没有进入医保目录,原则上临床不能应用,即使有应用,也需要患者自费,这就大大增加了患者的经济负担.对此,葛均波建议,医保目录应该两年更新一次.对于一款新药品或新器械而言,两年时间足以看到其在临床应用中的副作用.
科研成果转化率应纳入医生考评体系
葛均波还提出,就全国而言,来自临床的、由医生主导的医学创新水平依然很低,成果产生及转化利用率都不高,这成为我国医学科技发展亟待补上的短板.而与医学创新现状相矛盾的是,百姓对于健康生活的需求与日俱增,希望享有医学新科技成果的呼声日益强烈.
葛均波认为,目前以论文为主的晋升考评体系制约了医生参与创新的积极性.他建议,医生的考评体系需要考核科研成果的转化率,并制定创新人才的激励政策,这样才能从根本上提升医生参与创新研究的积极性.此外,我国年轻临床医生还缺乏转化研究成果的能力,这需要医生和医药企业建立协作关系,加强医研企的融合.
中国医学创新联盟CMIA的成立深意
在接受记者采访时,葛均波表示,医学创新是一项长期的、系统化工程,需要不断关注和推动.
为此,早在2015年,葛均波便与一批心血管医生共同努力,成立中国心血管医生创新俱乐部（CCI）,并通过两年实践,促成近20项产品在研,2家初创公司成立,成果可见.
2017年12月23日,为继续将创新推动工作铺及到临床各领域,葛均波联合包括16名院士在内的40名全国学科带头人与33家大型研究型医院,发起成立中国医学创新联盟（CMIA）.
联盟成立后,其落地NGO机构——博鳌医学创新研究院亦快速核准成立,于2018年2月落地海南,肩负连接、整合、孵化、服务等使命.
具体而言,CMIA将打造“七个一”工程,即一个医学创新培训学院、一个医学创新论坛（年度）、一次医学创新大赛（年度）、一本医学创新白皮书（年度）、一个医学创新排行榜（年度）、一个医学创新合作平台、一个医学创新自媒体.
“我们希望,通过调研、建议等,促进国家政策、法律和机制的完善,使创新者的热情得到激发,成果得到转化,真正促进中国医学科学的发展.”葛均波如是说.
鼓励中西医专业作为全科医生来源
医联体实施后,优质的医疗资源如何下沉到基层医院？葛均波建议鼓励中西医专业作为全科医生来源.
葛均波表示：“这些年在基层医疗方面,政府投入并不少,但我们去基层会诊时发现,购置的医疗设备没有得到很好应用,机器两年都没有拆封.据统计,现在91%的医院已经加入或者建立医联体.但优质的医疗资源下沉到基层医院非常难.因为优质医疗资源医院的教授们本身很忙,没有过多的时间把精力放在基层医疗机构.医联体的建设中,我们发现一个问题,它产生了一个虹吸现象,一些地方基层医院的医生在当地做得比较好以后,就被虹吸到大医院,所谓‘人往高处走’,病人也就去往大医院.双向转诊的制度约束力只是往上转不往下转,反而导致了大医院越做越大,小医院越做越小.”
葛均波提到,他联合全国政协委员、北京大学第一医院心内科主任霍勇发起了关于县域医疗联盟的建议,他认为县域医疗机构应当建立一个区域的医疗中心,同时从留住人才的角度发展新兴学科.他说：“建基层医院不在大,要有好的医生、要能给当地群众提供好的医疗服务.我觉得这里边的核心是人才队伍的建设.我认为应建立人才到基层的全科医生制度.从新兴学科发展来讲,可倡导中西医结合的专业能够作为全科医生的一个来源.”
葛均波说,目前,职业制度不允许发给中西医结合的专业学生相应的全科医生,而从顶层设计上,应该鼓励中西医结合专业的医生能到基层去做一个全科医生,通过一些考试、规范化培训变成一个全科医生,“一方面中西结合专业的医生能够满足基层的需求,另一方面也可以使大家更重视全科医生.”
5.医保目录更新周期应动态调整
葛均波说,医保目录的更新在于集中招标,应建立一个科学有效的招标体系,希望国家卫计委、发改委以及社保局共同来制定一个统一的招标方案,拟通过集中采购大幅度地降低一些药品和机械的,最后惠及老百姓.
为什么医保目录要八年调一次？葛均波表示,这是三医联动的问题,“牵涉到发改委、城市司等多个部门,我们将反映给政府的各个相关部门,引起对这个问题的重视,只有这样才能够实实在在的降低医疗的费用和看病的费用.除了国家这个统一的目录外,地方也可以每年微调.”
葛均波说,医保目录更新慢的问题,使得新药在临床得不到应用.因有好多的新的治疗手段和新的生物药物没有进入医保目录,原则上临床不能应用,即使有应用,也是要自己付费,这样就大大增加了患者的负担.对此,葛均波建议,“在一个新的治疗手段通过做临床实验到普遍应用,医保目录更新的周期应该动态管理,一定要说一个周期的话,两年应该就应该更新一次.一年左右这个新的疗法刚刚产生,两年的话应该就可以足够看到药品的应用和临床副作用.”
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