原创《基于微信平台的进修医师教学改革和效果评价以泌尿外科为例》
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摘 要：目的：课题组采取基于微信平台的PBL教学,开展针对进修医师的带教活动.方法：2012年3月至2017年3月于南京医科大学第一附属医院泌尿外科的进修医生56人分为两组,实验组28人运用微信平台进行典型案例教学结合临床带教；讲授式教学组28人采用讲授式教学模式结合临床带教,一年培训后通过理论测试、临床操作技能考核和调查问卷三种形式进行教学效果评估.结果：PBL联合微信组理论考试成绩与讲授式教学组差异不具有统计学意义（P>0.05）,临床操作技能考核成绩高于讲授式教学组（P<0.05）,调查问卷结果显示,PBL结合微信教学组的进修医师认为此种教学方式优于传统讲授式教学.结论：微信平台的教学互动有助于提高进修医师带教的教学效果,此教学模式在泌尿外科进修医师带教中应用效果满意.
关键词：PBL教学；微信；进修医师；泌尿外科
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2018）09-0129-04
长期以来,各大医院的进修生带教多采用传统的讲授式教学模式,教学效果却不理想.讲授式教学模式主要由上级医师讲授临床基本知识,推送学科新进展,进修医师常对讲授内容难以消化吸收,能主动学习并开展实践者则少之又少,进修结束时考核成绩大都不理想,返回各自医院时仍难以开展新技术的学习,遇到疑难病例时同样感觉无从下手,手术中碰到突发情况依然难以应对.基于问题的学习法（Problem-based learning,PBL）教学模式由美国神经病学教授Barrows于1969年在加拿大Mc Master大学创立[1],实施学生与导师相互结合的小组模式教学,国内许多医学院校都采用了PBL教学模式.泌尿外科是外科的一个重要组成部分,近年来发展迅速,老龄患者占的比例近年来逐渐增多,包括肿瘤和前列腺增生等疾病患者,给临床诊疗增加了难度,训练泌尿外科专科医师临床思维能力和处理突发状况的能力就显得更加重要.临床新技术也进展飞快,包括膀胱软镜、输尿管软镜、腹腔镜、机器人辅助手术等多种新兴技术,我科近年来均开展得较好,吸引了很多来自全国各地医院的进修医师前来学习.微信是一种免费聊天软件,能够即时发送和接收文字、语音、图片和视频等,支持多人即时通讯,还可以连接到各个储存学习资源的网站,甚至进行网络和考核.近年来微信应用快速发展,在教育领域也逐步得到应用[2].通过组建病例微信讨论群,带教老师和进修医师共同在群组中进行讨论,群组中成员发布病例资料和教学资源并相互自由评价,这些功能在一定程度上激发了教学者和学习者的学习兴趣,从而提高教学效果.手机微信群聊功能可以突破场地的限制,让群组成员自由发挥进行讨论,我们前期将PBL教学结合微信平台应用于实习生的教学[3],效果良好,现将此二者有机结合后应用到泌尿外科进修医师教学中,结合进修医师带教特点加以改革,结果报告如下.
一、对象与方法
（一）研究对象
2012年3月至2017年3月将南京医科大学第一附属医院泌尿外科的进修医生56人分为两组进行研究,实验组为2014年9月至2017年3月进修的泌尿外科进修医师,运用微信平台进行典型案例教学结合临床带教,共28人；讲授式教学组为2012年3月至2014年8月进修的泌尿外科进修医师,采用讲授式教学模式结合临床带教,共28人,两组在性别、年龄、工作年限、原工作单位级别等方面均无统计学差异（P>0.05）.
（二）研究方法
实验组每周选择典型病例,提供患者的主诉、现病史和基本检查结果及影像学资料,带教老师组建病例微信讨论群,把带教老师和进修医师都拉入该群聊中,具体教学方式如下：（1 ）带教老师选取教学病例,组织进修医师微信平台讨论；（2 ） 带教老师定期发布泌尿外科亚专科疾病诊疗指南,进修医师下载并阅读,提出指南中的疑惑后在群内进行讨论,带教老师加以解答或补充；（3 ）带教老师优选手术视频,加以总结归纳,在微信平台授课,对进修医师提出的问题进行答疑；（4 ）进修医师发布疑难医疗病例,在群内进行讨论,就自行开展工作中遇到的问题进行讨论,带教老师对病例的诊断和治疗给与指导性的意见,关键手术步骤进行,预先规划好手术.将两组进修医师均进行一年培训后通过调查问卷和理论测试两种形式进行教学效果评估.带教老师组织进修医师,运用微信平台深入开展PBL教学的具体方法如下：教学病例选取的案例具体包括巨大肾癌、肾癌合并腔静脉瘤栓、孤立肾肾肿瘤、原发性醛固酮增多症,柯兴氏综合症、肾脏铸形结石、肾结石合并感染、低危前列腺癌、局部进展性前列腺癌、低危非肌层浸润性膀胱肿瘤、反复复发非肌层浸润性膀胱肿瘤、肌层浸润性膀胱肿瘤、膀胱肿瘤合并远处转移等一系列案例,师生共同讨论学习案例.在实施教学的过程中首先给出患者主诉,现病史,体格检查,基本的实验室检查和影像学检查结果,此时引导进修医师进行提问,提出问题,安排一名进修医师进行记录.教师主要进行引导,充分调动进修医师的积极性和主动行,最后指定进修医师就案例中的多个问题分别检索相关的文献资料,并进行分工合作,留待下次讨论.首次讨论结束后,我们进一步运用微信平台,把进修医师拉入病例讨论群,从患者临床表现入手,逐步确立诊断,并给出诊断依据和鉴别诊断、治疗方案,最终带教老师发布手术视频和照片,给出术后患者病理和诊疗结局.此时,再次由各位进修医师进行分别发言,分析各自讨论时正确和错误的地方,进行总结归纳.讲授式教学组学员采用传统讲授式教学方法及手术演示.涉及的教学范围、资料与PBL组一致.讲座频率同PBL组讨论会频率一致.
（三）考核方法
通过客观与主观两种形式进行评估.客观理论测试,两组均接受满分100分的理论测试,包括理论知识测试、病案分析考核和临床操作技能的测试.临床操作技能考核为高年资主任医师监考腹腔镜操作实践.对两组进修医生的动作规范度、流畅度、突发情况处理三方面进行打分.主观考核以调查问卷体现,对两组学员进行无记名调查,包括知识掌握、学习主动、知识应用能力、人际沟通和协作能力、诊疗思维培养以及提高内腔镜手术水平等6个方面.（四）统计学方法
对PBL组和讲授式教学组的考试成绩及问卷分数进行t检验.P<0.05为差异有统计学意义.
二、结果
（一）理论考试成绩
对PBL联合微信组和讲授式教学组理论考试成绩、病案分析成绩、临床操作技能测试成绩进行比较,PBL联合微信组理论考试成绩与讲授式教学组差异不具有统计学意义（88.2&plun;7.3 vs 84.5&plun;7.9,p>0.05）,但病案分析成绩高于讲授式教学组（17.6&plun;2.1 vs12.4&plun;1.9,p<0.05）,临床操作技能考核成绩高于讲授式教学组（77.6&plun;6.4 vs 66.5&plun;7.1,p<0.05）.
（二）调查问卷结果
向28名行PBL联合微信教学的进修医师发放调查问卷,共收回28份问卷,结果见表1.在知识掌握,学习主动,知识应用,诊疗思维培养和内腔镜手术水平提高等方面,PBL结合微信教学组的进修医师认为此种教学方式优于传统讲授式教学.
三、讨论
泌尿外科近年来老龄患者占的比例逐渐增多,往往合并有高血压、糖尿病等老龄人群常见病,训练临床思维能力和处理突发状况的能力显得更加重要.泌尿外科手术也以内腔镜手术为主,基层泌尿外科医师到大型三甲医院进修学习,近年来进修学习内容主要围绕内腔镜微创技术,针对进修生的内腔镜技术培训,传统的教学方法多采用大课堂讲座+手术演示的方法.目前临床见习中,传统的讲授教学模式存在一些局限性,主要有以下几点：1）进修医师临床基础不同,部分医师在原工作单位普外科和泌尿外科专业,但泌尿外科专业基础知识薄弱,对授课老师的教学内容一知半解,跟不上授课老师的讲课步伐,从而使这种讲授式教学的效果大打折扣；2）临床师资队伍相对不足,临床、科研工作任务多、压力大,教学时间相对不足[4]；3）进修医师之间存在个体差异,部分进修医师外向、表现欲强,部分进修医师依赖性强、性格内向、缺乏主动性,进修医师之间沟通较少,对带教老师讲授过程中的知识点不能引起重视,不懂的知识点也不能充分沟通交流,难以实现教学目标.
为提高进修医师带教教学质量,我们采用PBL结合微信及视频的带教模式,选取一系列案例,师生共同讨论学习案例.在实施教学的过程中首先给出患者主诉,现病史,体格检查,基本的实验室检查和影像学检查结果,此时引导进修医师进行提问,提出问题,教师主要进行引导,充分调动进修医师的积极性和主动行,最后指定进修医师就案例中的多个问题分别检索相关的文献资料,并进行分工合作,留待下次讨论.首次讨论结束后,我们进一步运用微信平台,把进修医师拉入病例讨论群,让学员们根据检索的文献再次讨论,逐步确立诊断,鼓励进修医师开拓思维,加深进修医师对疾病的病因、病理、临床表现及治疗的认识.对于手术中的技术要点,让进修医师发表自己的观点,让水平高且有一定基础的进修医师回答部分问题,带教老师进行点评和分析,从而达到提高教学效果的目的.
分析两组进修医师的考核成绩,PBL结合微信教学组进修医师在病案分析成绩、临床操作技能测试成绩优于传统教学组.而调查问卷的结果显示,大多数进修医师认可这种教学模式.由此可见,PBL结合微信教学模式有益于泌尿外科进修医师带教.成功等[5]在泌尿外科腹腔镜教学过程中引入PBL教学,发现PBL教学在泌尿外科进修生腹腔镜教学中的效果肯定且极大提高学员的学习兴趣及学习能力.我们在泌尿外科进修医师带教过程中进一步进行改革,将PBL教学同微信平台相结合,进一步提高教学效果.李天娇等[6]研究认为接受PBL教学的医学生考核中解决问题能力明显优于接受传统教学的学生.泌尿外科内腔镜手术比例逐步增高,首先在大的医疗机构泌尿外科中心开展,逐步在县市级医院开展,而来我科进修的泌尿外科医师来自于不同水平的医院,腔镜手术技术水平参差不齐,这就给带教老师提出了很高的要求,采取PBL的教学方式首先调动该组所有进修医师的积极性,让所有的进修医师均积极参与每个案例的教学过程,利于提高教学效果.
手机微信交流已经成为人类交流的一个重要工具.手机微信群聊便于同步上传和交流信息,已经被应用在泌尿外科实习教学中,微信案例教学法及师生微信方式互动有助于提高学生的实习兴趣和知识的吸收率,锻炼其逻辑思维能力及解决问题能力,但在泌尿外科进修医师教学中未见有报道.传统观念认为移动教育不受时间、地点的限制,但由于其相应的硬件和软件资源均有限,而且受到手机屏幕小、网络慢等条件的限制,难以有效开展.随着智能手持设备的技术革命,无线网络和4G网络的普及,移动教育逐渐突破网络这一技术瓶颈,在教学活动中逐步发挥更加重要的作用.目前许多医院、餐厅、车站等公共场所均具有免费的无线网络,微信本身使用是免费的,都极大地方便微信平台在教学中的运用.我们在PBL教学的基础上进一步采用微信平台来进行教学则突破了场地的限制,让带教老师在非固定时间、非固定场地开展教学活动,丰富了教学形式,利于更加有效地开展教学活动.
通过调查表的反馈结果可以看出,多数进修医师对微信在PBL教学中的使用表示赞同和支持,在微信平台上拓展PBL教学反响效果好.我们认为微信平台在进修医师带教教学活动中具有以下作用：1）培养进修医师的学习兴趣,激发学习积极性,尤其对于性格内向的进修医师效果更好,利于进修医师提问,解决不懂的临床问题,在热烈的讨论环境下容易迸发出思维火花,对于同一问题各抒己见.2）实时教学互动,利于交流和信息共享.微信方便快捷,可以及时反馈沟通教学中存在的问题.微信群的成员均可以发布各类教学资源,如手术视频、疾病诊疗指南等,采用手机进行互联网检索,教师更多的发挥教学内容引导者的角色.由此可见,微信平台增强了师生之间的沟通,有利于教学活动的有效开展.有研究将微信应用于儿科的教学,同样认为微信有助于教学互动.3）扩展教学空间.微信平台有利于拓展教学舞台,充分利用零碎时间进行学术交流和教学活动.微信网络是一个网络交流平台,常有网络诈骗犯等怀有不良用心者混入微信群中,发布各种低级趣味信息或者诈骗链接,带教教师作为群主应该及时进行清理无关人员或者假冒成员,预防不良事件发生.带教教师应对微信群成员进行管理和正确引导,引领进修医师讨论与病案讨论或专业相关的信息,发挥微信教学群的教学功能.面对微信群内发布的病例信息,带教老师都要及时回复,组织群内成员进行讨论,给与指导和正确的答案.微信作为一个网络资源的使用平台,为网络教学提供了更多的学习选择和更加丰富的交流方法,教师要合理发挥其辅助教学的作用,避免使用不当带来的反作用.
总之,本研究以泌尿外科进修医师教学为例,采用微信平台对临床PBL教学做了一定的改革和探索,采用PBL联合微信平台进行临床教学,可以进一步调动进修医师积极参与PBL教学,提高教学质量.但是本研究也存在一定的不足之处,如参加的进修医师数量较少,局限于泌尿外科进修医师教学,非同期学员进行匹配对比研究,本研究总体尚处于起步阶段,需要加以完善和优化.
教学改革论文参考资料：
括而言之:该文是关于对不知道怎么写微信和微信平台和教学改革论文范文课题研究的大学硕士、教学改革本科毕业论文教学改革论文开题报告范文和文献综述及职称论文的作为参考文献资料。
