原创《深静脉血栓要防沉默杀手肺栓塞》
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67岁已退休的董老师,最近小腿静脉曲张加重,他以为是前段外出旅游引起的,过几天就好了.由于小腿肿胀严重,晚上老伴就给他按摩.孰料突然出现了胸闷、气短、面色苍白等情况,家人急忙送他到医院诊治.经过做影像等检查,证实董老师患有下肢深静脉血栓,已引起肺栓塞,随时有生命危险.于是医生采用吸氧、抗凝后,很快进行了手术,使董老师转危为安.
静脉血栓形成的原因及分类
静脉血栓是指静脉回流压力降低,导致血栓形成.其发生的原因主要有血液黏稠度过高、血流速度迟缓、血管壁损伤等,而外伤、手术、长期卧床、分娩等是其诱发因素.与家族遗传也有一定关系.久站、久坐职业者、老年人、肥胖者、肿瘤患者等是高发人群.
根据血栓发生部位不同可分为两大类.一类为浅静脉血栓形成,常累及大隐静脉或小隐静脉或其属支,主要特征是血栓形成部位疼痛,外表可见浅静脉有一发红、低热的索状物,有触痛,周围红肿.其栓子不易脱落,一般不会引起肺动脉栓塞.另一类为深静脉血栓形成,常发生于小腿部深静脉或髂、股、胭静脉.由于侵犯主干静脉,症状较重,而且可能发生严重的并发症,当血栓向上扩延至下腔静脉时,可引起肺动脉栓塞.所以深静脉血栓应当特别引起警惕．有的需要及时进行手术治疗.
静脉血栓的治疗
药物治疗目的是使病变局限化,消除水肿,预防肺栓塞发生.常用药物有抗凝剂,如肝素和双香豆素类药物等,可防止已形成的血栓继续增长,而且能阻止其他部位新的血栓形成；溶栓剂在发病3~5天内使用,如人纤溶酶、尿激酶和蝮蛇抗栓酶,能促使血栓溶解；低分子右旋糖酐,为血浆增容剂,可改善微循环,减轻疼痛；非甾体类抗炎剂,可用吲哚美辛（消炎痛）和保泰松等.有的药物应用时有特殊要求,有的药物有一定副作用,应由医生根据病情慎重选择.
辅助疗法如在急性期需卧床,抬高患肢,应用湿热敷,待疼痛消失和体温、脉搏恢复正常后再下床活动.用弹力绷带缠肢3~6个月,或穿戴弹力袜,可有效地减轻下肢水肿.
病因疗法如患有扁桃体炎等感染病灶,应积极对症治疗；如由肿瘤引起,应采取积极措施治疗肿瘤等.
手术疗法传统的手术方法有静脉结扎术、血栓摘除术、静脉剥离术等,有一定作用,但也有其不足之处.目前采用的介入治疗,是新兴的血管腔内微创技术,具有创伤小、恢复快的特点,既能克服传统手术远期血管通畅率低、创伤大、患者术后疼痛、手术切口不愈合等缺点,又能有效地开通闭塞的下肢深静脉,使患者术后症状明显缓解,是一种安全有效并能保持近期和中期通畅的有效方法,可根据病情需要选择应用.
手术治疗的相关问题
静脉血栓手术适应症一般严重的急性期患者,需要快速清除血栓,就需要手术.手术的最终目的就是开通堵塞的血管,防止血栓脱落.慢性血栓后期如果血管已经有慢性闭塞,也可以采取手术治疗.慢性血栓的手术主要是重建血管.现在做得比较多的是髂静脉和下腔静脉（都在躯干部位）,至于大腿和小腿静脉的预后,治疗效果尚不能确定,所以开展较少.重建血管的方式一是开刀取栓、架桥手术；二是介入治疗,就是把支架放到狭窄或闭塞的血管内,重新开通血管.如果是深静脉血栓,病情较重,还是早一些手术为好.如果发展到肺动脉栓塞再手术,死亡率很高.
微创手术的优点微创手术时用一些比较特殊的导管,插到血管的远端.因为导管很细,不会碰到血栓,到达远端后导管前端的球囊打开,变得跟血管一样粗,再把导管拉回,将血栓随球囊一起取出.还可以在血栓的慢性期通过球囊把狭窄或闭塞的血管扩张开,同时放置支架.这种手术比传统手术安全度和效果都大有提高.
手术治疗前需做哪些检查静脉血栓患者手术前一方面要做常规的抽血化验、胸片、心电图等检查,另外要做血管超声和CT造髟,以判断患者是否属于手术的适应证,并根据检查结果,确定手术方式.
术后需要注意哪些首先是抗凝.抗凝治疗要贯穿在静脉血栓的整个治疗过程中.虽然抗凝治疗有引起出血的风险,但手术后医生会根据患者的情况,结合自己的经验进行抗凝治疗,以减少术后出血的风险.其次要积极活动.手术本身就是静脉血栓的高危因素之一,患者进行取栓手术可以说增加了血栓复发的概率,所以术后早期患者要积极运动,预防血栓急性复发.三是要进行辅助物理预防和康复.如穿弹力袜,应用压力驱动泵和足底驱动泵,等.
术后何时开始运动要根据患者的具体情况而定.通常在麻醉恢复后就可以开始运动.术后可以先在床上活动,下地活动的时间要根据手术创面的大小决定,总的原则就是尽量早.而且不同年龄段的患者情况也不完全相同,如年轻者术后12小时即可下地活动,年老者就要晚一些.
“腔静脉滤器”起什么作用腔静脉滤器是预防致命性肺动脉栓塞发生的一个装置.它对血栓没有治疗效果,但它可以拦截从下肢流往肺动脉的血栓.但腔静脉滤器也有缺点,因为它是个异物,也是血栓形成的一个危险因素.所以一般不把滤器作为常规治疗,只有当患者由于脑出血等原因,导致不能做抗凝治疗时,才考虑放滤器.如果血栓属于中心型或比较大,也可以考虑放滤器.
手术治疗后血栓容易复发吗血栓的复发与血栓形成的危险因素有关,与治疗方式的选择没有太大关系.做过支架或者血管搭桥的患者,由于手术往体内放入了异物,相当于增加了危险因素,所以这类患者复发的机会要大一些.有些因为外伤导致血栓的患者,治疗后再次受伤后患血栓的概率也会比原来高.因此,要求这类患者抗凝治疗的时间要增加,尽量避免血栓的复发.
术后患者的定期复查或随访所有患者都要进行定期随访复查.如果患者用华法林,就需要监测凝血,以防出血.同时也可以检查治疗是否有效,预测复发的概率,看是否需要恢复抗凝治疗,等.通常第一次发生血栓的患者,在手术治疗后3～6个月需要进行复查,复查的项目主要是出（凝）血功能,必要时还需要查血管彩超.如果不是首次发生血栓,在3～6个月的基础上,12个月左右还要复查一次.如果是肺动脉栓塞,至少要抗凝治疗6个月,这期间要定期复查,根据病情变化调整药物的剂量.
静脉血栓如何预防
日常生活中,有不少形成静脉血栓的危险因素,如不加注意,它们就会乘虚而入,如何预防呢？
1．避免久坐久站：长久处于某一体位,下肢活动减少,就会导致血流缓慢.静脉血本身由于重力作用,对瓣膜会产生一定的压力,当静脉内压力持续升高时,瓣膜会承受过重的压力,逐渐松弛、脱垂,使之关闭不全.这都是促进静脉血栓形成的危险因素.如果因为职业原因,不能避免久坐,可以在工作间隙做一些原地的运动,如原地踏步的小幅度腿部运动；有条件的可以适当把腿抬高,并不时用手拍拍腿部或做简单的按摩.如果辱隔一小时做一次工间操,或起身活动一下,更有利于防止下肢深静脉血栓.
2．饮食要清淡一些：血液黏稠是静脉血栓形成的主因.如果饮食太过油腻,高蛋白、高脂肪食物吃得过多,容易增加发生风险.所以,在饮食方面要多吃新鲜果蔬,多食富含维生素、粗纤维及低脂食物,减少肉类、油脂和盐的摄入.要适当补充水分,使血液不至于太黏稠而影响血液循环.
3．坚持运动,锻炼身体：要利用业余时间,多到户外活动,参加适合自己的体育运动,以促进血液循环,使血管更强健.如果长时间（4小时）保持同一个姿势不动,容易导致下肢血液回流不畅,甚至形成血栓.适宜的体育锻炼可以减轻体重,降低血脂、血糖、血压和血黏稠度,对预防各种血栓病具有重要作用.
4．戒烟限酒：研究表明烟草中的尼古丁等有害成分对血管内皮细胞有损害,能促进血栓的形成.因此要远离烟草,既要本人不吸烟,也要防止被动吸烟.酒精会对血管壁造成损伤.因此最好不饮酒,尽量少饮酒.饮用烈性酒,最多一次不要超过100毫升.
5．劳逸结合,注意休息：长时间站立和负重,是导致静脉血栓的因素之一.因此,久站和负重后要活动一下四肢,改变一下体位,中间要适当休息.要保持良好的睡眠,不要沉迷于电脑游戏、抒等,切忌因此熬夜甚至通宵不眠.
6．长途旅行,注意活动下肢：长时间坐车、坐飞机,容易影响下肢血液循环,造成腿肿,所以要注意改变姿势,适当活动下肢.在人多拥挤的环境中也应注意活动,如屈伸踝关节、反复下蹲几次.如果条件允许,可反复用力抬高大腿,屈伸膝关节.在乘坐飞机出国旅行中,更应注意预防下肢深静脉血栓形成.
7．保持乐观情绪：精神愉快,心情舒畅,有利血管健康.而自寻烦恼,愁肠百结,会造成心脏压力加大,血压升高,血流不畅.因此要凡事想得开,放得下,轻松快乐,笑口常开.
8．发现静脉血栓苗头要及时就医：如出现小腿肿胀、疼痛,腿部静脉血管出现小蚯蚓状等,就要及时就医,以尽早控制其蔓延.
静脉血栓论文参考资料：
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